课程亮点
- 在本课程中，您将学习识别认知障碍的原因和评估方法。
- 您还将学习基于证据的沟通技巧，用于与认知障碍个体工作。
- 最后，您将学习管理激动和攻击的降级策略。
引言
与认知障碍患者的沟通对患者和医疗保健提供者来说都可能很困难。有许多经研究支持的技巧可以帮助个人有效地与这些个体沟通。认知障碍有多种不同的病因，最常见的是与痴呆相关的认知能力下降。
当医疗保健提供者注意到认知障碍的担忧时，可能会使用几种评估工具来评估患者的认知功能。有各种沟通技巧，包括语言技能、非语言技能和视觉辅助工具的使用。认知障碍患者经常出现激动和谵妄，这些情况需要特殊的沟通技能来帮助缓解这种情况。
定义
认知障碍本身不是一种疾病，而是潜在疾病的症状表现。认知是通过思想、经验和感官获取知识和理解的心理行为或处理过程。这包括各种高级智力过程的各个方面，包括注意力、记忆力、学习、决策、计划、推理、判断、感知、理解、语言和视觉空间功能。据估计，60岁以上人群中轻度认知障碍的患病率为15-20%，每年向痴呆症进展的速率为8-15%。
认知过程利用现有知识生成新知识。认知障碍是一个特定术语，用于描述各种认知领域的障碍。认知障碍可以是短期的或长期的。认知障碍是一种长期认知障碍，由多种原因引起，最广为人知的原因是阿尔茨海默病。沟通困难影响生活质量，为认知障碍个体开发有效的沟通策略对于确保生活质量和整体福祉至关重要。认知障碍个体面临的挑战源于记忆缺陷、语言障碍和注意力减退。
认知障碍病因
认知缺陷可能从出生时就存在，或者后来由环境因素引起，如脑损伤、精神疾病或神经疾病。
认知障碍的一些重要早期病因包括：
- 染色体或基因异常
- 产前药物暴露
- 营养不良
- 铅或其他重金属中毒
- 新生儿黄疸
- 低血糖
- 甲状腺功能减退
- 早产
- 缺氧
- 创伤
- 儿童虐待
儿童和青少年认知障碍的原因可能包括：
- 癌症治疗的副作用
- 重金属中毒
- 营养不良
- 代谢状况
- 自闭症
- 免疫状况，如系统性红斑狼疮
随着年龄增长，认知障碍的病因可能包括：
- 中风
- 谵妄
- 痴呆
- 抑郁
- 精神分裂症
- 慢性酒精使用
- 药物滥用
- 脑肿瘤
- 维生素缺乏
- 激素失衡
- 头部损伤
- 脑或脑膜感染
- 脑病理学
- 阿尔茨海默病
- 帕金森病
- 路易体痴呆
- 亨廷顿病
- HIV痴呆
- 朊病毒病
- 药物
- 镇静剂
- 安定剂
- 抗胆碱能药物
- 糖皮质激素
阿尔茨海默病是认知障碍最常见的病因。阿尔茨海默病被定义为一种不可逆的进行性脑部疾病，缓慢破坏记忆，最终破坏个人进行日常生活活动的能力。根据世界卫生组织的数据，阿尔茨海默病是痴呆的最常见原因，占病例的60-70%，其次是血管性痴呆、路易体痴呆和额颞叶痴呆。
沟通障碍是痴呆的早期迹象，随着痴呆症的进展，沟通技能逐渐下降。沟通挑战包括找词困难、语言流利度和理解能力下降。环境干扰也可能使沟通变得困难。
病史和体格检查
在采集患者病史时，患者可能自己注意到认知障碍的症状，或者护理人员可能会报告这些症状。认知障碍可以从轻度到重度不等。一些痴呆患者有严重障碍，以至于难以进行日常生活活动。
患者通常有以下症状：
- 记忆困难（经常问同一个问题或重复同一个故事）
- 学习新事物和集中注意力困难
- 视力问题和说话困难
- 难以识别人和地方，新地方可能会让人不知所措
- 混乱或激动
- 情绪变化
- 行为、言语变化
- 日常任务困难
沟通困难影响生活质量，为认知障碍个体开发有效的沟通策略对于确保生活质量和整体福祉至关重要。还应评估身体症状，可能包括恶心、呕吐、视力、听力、言语、平衡、步态、感觉和运动功能。精神变化可能包括情绪波动、行为改变和个性转变。
认知障碍客户的评估
有各种筛查工具可用于评估认知障碍患者。
初级保健医生用于评估认知障碍的常用工具包括：
- 简易精神状态检查（MMSE）：MMSE用于阿尔茨海默病患者，因为它主要关注测试记忆。
- 全球退化量表（GDS）：GDS是一种基于观察的量表，定义了与痴呆相关的7个认知衰退阶段。排名从1（无认知衰退）到7（非常严重的认知衰退）。
- 全科医生认知评估（GPCOG）：GPCOG可用于从护理人员或家庭成员收集信息。未能通过这些筛查的个体应接受进一步诊断检查或转诊给专家。
- 蒙特利尔认知评估（MoCA）：MoCA主要用于一般筛查，因为它涵盖广泛的认知功能。
已开发出一种新工具，专门用于评估认知障碍个体的沟通障碍，特别是痴呆人群。该工具称为痴呆沟通能力剖析（P-CAD）。该工具需要大约30分钟完成，总分为24分。分数越高表示沟通能力越好。
P-CAD解决了对全面沟通评估的需求，以解决以下问题：
- 促进对核心沟通能力的评估，包括听觉理解、言语表达以及阅读和写作，在不同功能和难度水平上
- 在评估过程中包括观察沟通伙伴与痴呆患者互动行为的机会
- 确定促进痴呆患者沟通所需的沟通支持水平和类型
- 为更具体的沟通干预提供信息
语言沟通策略
语言沟通是使用口头词语与他人分享信息的过程。语言沟通在建立关系、表达需求和传达情绪方面起着至关重要的作用。认知障碍个体在语言沟通方面的挑战源于理解和表达语言的困难。
这些患者可能难以找到合适的词语、维持对话流程或解释复杂指令。可以采用几种基于证据的策略来促进有效和支持性的语言沟通，如下所述。许多被诊断为认知障碍的老年人通常伴有听力或视力障碍。确保助听器和眼镜可用并使用，有助于与这一人群进行有效沟通。
简化语言和简短句子
认知障碍患者通常难以理解复杂语言和长句。应使用简单语言，语气平和、温和。这种方法可以最大限度地减少混淆并促进信息处理，使认知障碍患者能够更准确地理解和回应。医疗人员还应避免使用可能让这些患者感到困惑和不知所措的医学术语和技术术语。
缓慢清晰地说话
与认知障碍患者沟通时，发音和节奏至关重要。缓慢清晰地说话可以让患者处理每个单词和句子，减少误解的可能性。这种方法还有助于减少焦虑和沮丧，使患者能够更自信地回应。
匆忙地给出指令或解释通常会使这一患者群体不知所措，使他们难以跟上。这种方法还表现出尊重和耐心，营造更积极和支持性的沟通环境。
重复和重新表述
认知障碍通常会影响记忆和理解复杂信息的能力。通过重复关键点和指令，医疗专业人员可以加强重要信息，提高患者的理解。用不同词语重新表述相同信息也可以增强清晰度并促进理解，特别是如果患者没有理解原始表述。这种策略可以帮助个人保留信息并减少焦虑或困惑的可能性。
允许额外的回应时间
认知障碍会减慢个人理解所说内容以及形成和表达回应的能力。医疗人员应为认知障碍者提供充足的时间来处理问题并提供答案。匆忙这些人或打断他们的思维过程会进一步阻碍沟通。耐心并允许在期望回应之前有舒适的停顿可以促进更有成效的交流。
非语言沟通策略
非语言沟通是不使用词语或口头语言的信息交换。这种形式的沟通主要依靠非语言线索，包括身体语言，如面部表情、眼神接触、手势、姿势和触摸。言语的非语言方面，如音调、音量、音高、停顿、流利度和语速，可以进一步修改口头词语的含义。
沟通的大部分归因于非语言成分，约占有效沟通的93%。非语言沟通可以促进与认知障碍个体的有效沟通。
痴呆症患者特别是经常在语言沟通方面遇到困难，面临词汇选择、句子结构、理解和记忆保留方面的问题。痴呆患者的非语言沟通相对完整，可以作为沟通的关键渠道。以下是关键的非语言沟通策略。
眼神接触
眼神接触有助于获得患者的注意力，传达尊重、兴趣和同理心，并展示积极倾听。对于认知障碍患者，直接的眼神接触也可以提供保证和联系感。然而，同样重要的是避免强烈的凝视，因为它可能被视为对抗性或令人不安。简短、温和的目光可以有效地表达关怀，而不会让患者不知所措。
面部表情
温暖友好的表情可以帮助缓解焦虑并与患者建立信任。微笑可以创造积极的环境，让患者感觉更舒适。相反，应避免负面的面部表情，如皱眉或表现出不耐烦，因为它们会增加患者的压力和困惑。医疗专业人员应注意自己的面部表情以及它们如何影响与认知障碍患者的沟通。
手势
手势是身体的运动，特别是手和头，用于表达想法或意义。简单清晰的手势可以补充语言沟通，并帮助有效传达指令或信息。手势可以强调重点并保持患者参与。指向物体或使用手势来说明动作可能很有帮助，特别是当语言指令被误解时。
身体姿势
保持开放和放松的身体姿势可以创造欢迎的氛围，让患者感觉更轻松。稍微前倾表示兴趣和注意力，向患者表明他们正在被倾听。避免交叉双臂或转身离开，因为这些可能被解释为不感兴趣或沮丧。以适当的距离坐着并将自己置于视线水平可以帮助减少被恐吓的感觉并传达联系感。
适当触摸
适当和温和的触摸可以帮助建立融洽关系并展示关怀。简单的行动，如握住患者的手或提供肩膀上的轻触，可以让人放心，可能有助于安抚激动的患者。然而，医疗提供者应注意患者的界限以及关于触摸的文化差异，寻求许可并仔细观察患者的舒适度。
积极倾听
积极倾听是一种关键的非语言沟通技能，需要仔细关注说话者表达的口头词语和身体语言。积极倾听涉及全神贯注、理解和以表现出对患者需求和担忧真正兴趣的方式回应。
积极倾听涉及使用适当的非语言线索，如点头、保持眼神接触和使用适当的面部表情，以及提供简短的口头肯定，如"我理解"或"我明白"。与认知障碍患者的沟通中的积极倾听有助于他们感到被倾听和重视，这有助于建立信任并鼓励他们分享他们的想法和感受。
修改策略
护士可以在其护理计划中纳入几种修改策略，以帮助与认知障碍者沟通：
- 认知技术：
- 使用视觉提醒，如写下内容、张贴家人照片或让家人带来熟悉的物品，以及使用标志帮助患者记住事情
- 使用频繁的口头提醒或提示
- 使用重复，如多次向患者重新介绍自己
- 使用其他工具帮助记忆，如触觉工具、药物警报、个人一页事实表、日常日历或记忆书
- 与家庭成员谈论相关信息
- 通过给出指令来解决注意力问题，如简化指令、提供逐步指令、根据需要重新引导患者、让患者做简单任务、让患者独立练习事情并让患者保持忙碌
- 通过重新定向患者到人、地点、时间和情况来评估患者的认知
- 评估患者的认知状态
- 沟通技术：
- 重复自我
- 使用通俗术语
- 清晰直接
- 缓慢说话
- 使用较短的句子
- 与家庭成员交谈
- 进行较短的对话
- 使用图片进行沟通
- 确保患者在说话时注意
- 保持眼神接触
- 倾听患者
- 解释护理计划
- 使问题简短简单
- 先问更重要的问题
- 给患者更多回应时间
- 给患者提供答案选项
- 患者安全技术：
- 频繁评估患者及其需求
- 实施跌倒预防策略
- 教育技术：
- 使用多种教学来源
- 利用视觉辅助工具，如书面材料或图片
- 举行较短的教学会议
- 评估患者或家庭成员对教学会议的理解
- 重复教学或在以后经常参考学习
信息和通信技术
技术的使用可以促进认知障碍者的独立性。移动技术，如手机和平板电脑，正越来越多地用于促进沟通。移动技术，如基于技术的健康沟通，已被证明有助于查找信息。
该领域的研究表明，使用移动设备（如智能手机或平板电脑）可能使认知障碍个体受益，但可能需要根据其特定需求进行定制。当然，这取决于认知障碍的程度。不过，它可能对轻度或中度认知障碍者有帮助，而对于严重认知障碍者，由于无法使用技术，其价值可能较低。
支持沟通的视觉方法
视觉工具的使用可以帮助支持认知障碍者的沟通。交谈垫是可能使用的视觉沟通工具的一个例子，特别是用于认知障碍者的医疗保健评估。交谈垫主要在与痴呆相关的认知障碍环境中进行了研究；然而，它们的使用可能对任何形式的认知障碍都有帮助。
交谈垫是一种低技术沟通框架，旨在帮助有沟通困难的人表达他们的观点。交谈垫使用放置在纹理垫上的简单图片符号系统。交谈垫允许患者通过将相关图像放在视觉量表下方来表达他们对主题内各种选项的感受。使用三套符号；第一套符号用于对话主题，一套用于每个主题内的选项，一套由价值量表组成，选项放在其下。使用交谈垫使参与者能够更轻松地传达他们的需求和偏好，保持对其日常活动的控制，并帮助他们做出困难的决定。
激动和攻击的沟通策略
激动和攻击可能出现在认知障碍的任何原因中，但在痴呆患者中尤为普遍。行为和心理症状（BPSD）是一组非认知症状和行为，通常与痴呆诊断相关。
最普遍的BPSD症状包括抑郁、冷漠、易怒、攻击、激动和焦虑。攻击是与痴呆相关的最严重和最普遍的非认知症状。攻击被定义为针对人、物体或自我的破坏性行为，可能是身体或言语上的。激动被定义为兴奋或不安的情绪状态。
身体攻击行为可能包括咬人、抓人、打人、伤害自己或他人、故意摔倒、踢人、推人、抓挠、吐口水、撕东西和扔东西。言语攻击行为包括咒骂、发出奇怪的声音、尖叫和大喊。
言语激动行为是非攻击性的，可能包括不断要求关注、尖叫以及重复句子或问题。身体激动行为可能包括踱步、不适当地处理物体、游荡、重复的姿势和一般的不安。
压力增加可能是由于物理或社交环境的变化、刺激的数量或类型、个人的日常活动或要求超过个人功能能力的变化而引起的。这些压力增加了激动的风险。由于认知障碍和言语技能下降，沟通变得困难。
这些患者的发送和接收信息通常受损。虽然障碍可能各不相同，但它们往往围绕着选择词语、构建复杂句子、理解口头信息以及记住最近所说的内容。
早期识别和治疗潜在病因
帮助与认知障碍患者的激动和攻击行为进行沟通的一种方法是早期识别和治疗潜在病因。干预应针对行为原因。有效的管理需要提供者、工作人员和家庭之间的合作，制定和实施针对每位患者需求的个性化护理计划。预期和基本预防策略可能有助于减少焦虑和激动，减少患者表现出这些行为的需要。
医院入院、陌生的环境和人员以及由此导致的日常活动变化是已知的压力源，特别是对于认知障碍者。从护理人员那里收集有关首选名称、典型家庭日常活动、已知的激动诱因和可修改原因以及减少家中激动的策略的信息，对医疗人员很有帮助。
那些无法自我报告的认知障碍者与能够自我报告的认知无障碍者相比，受疼痛和未诊断疾病的影响比例更高。两种可用于评估认知障碍个体疼痛的疼痛评估工具包括针对谵妄成人疼痛评估（PAINAD）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）。疼痛应以整体方法适当治疗。
促进锻炼和活动可能有助于减少激动。转移活动，如钱包、涂色书、活动围裙、书籍和打牌，也可以帮助减少激动。通过在家人无法亲自到场时使用视频或录音信息，将熟悉的家庭成员纳入其中也可能有帮助。如果知道的话，使用患者喜欢的音乐选择的音乐疗法也可能有益。
提供者不应将不当的言论或行为视为个人。与试图在行为发生前预防行为并减少行为发生时涉及的风险相比，对抗和纠正通常不太成功。使用纠正或惩罚性回应可能被误解为虐待并增加激动或攻击。积极的行为和环境干预最有效。用幽默和分散注意力来回应，或者干脆走开，也可能有效。
快速控制行为
在处理激动或攻击性患者时，应鼓励工作人员保持冷静。微笑可能是有益的，因为个人往往比负面情绪更有效地理解积极情绪表达。简单的行动，如使用患者喜欢的名称，可以增强治疗关系，建立信任并改善护理。
工作人员应避免在没有许可的情况下惊吓、匆忙、争论或触摸个人。如果可能，应减少刺激量，以防止负面行为升级。一些控制行为的策略包括：
应选择沟通方法以避免争论和升级行为。这些可能包括用柔和、愉快的声音说话，通过提供足够空间来尊重个人的个人空间，以及分配一致的护理提供者。应避免试图与个人讲道理或争论。
护士应使用经过验证的技术，包括频繁和充分的现实定向、验证疗法以及改善个人生活质量的策略。应尽可能避免使用约束，因为它们与跌倒风险增加和对护理人员的依赖相关。应首先尝试非药物策略，如环境干预或降级策略。
诸如渐进性肌肉放松之类的技术可以帮助减少冷漠、焦虑、易怒和激动，同时改善意志力和社会关系。尽可能保持日常活动至关重要。
识别激动的潜在原因也可能有所帮助，可能包括：
- 过度刺激（过多的噪音、人员、不熟悉物品的存在）或刺激不足（没有有趣的东西看）
- 安全问题（跌倒风险）
- 缺乏活动和结构（有限的活动以匹配兴趣和能力）
- 缺乏既定的日常活动（时间、地点、活动顺序的频繁变化）
预防对患者和人员的伤害
护理人员应自信和尊重地进行干预，如果攻击或对患者或他人的风险升级，应寻求帮助。为确保安全，医疗人员应确保有出口可用，并为个人提供约5英尺的空间。工作人员应站在个人的非优势侧并观察患者的四肢位置。如果行为变得具有攻击性，最好的行动是离开。
需要安全措施来防止受伤，同时保持尽可能多的自由。漫游不应完全停止，但可能需要监督和调整。提供安全、受保护的区域，没有杂物和障碍物，并使用防滑鞋可能有助于防止受伤。工作人员应报告行为，确定其表现，并及时解决；延迟干预可能会加剧行为。
案例研究
客户背景
多萝西·史密斯夫人是一位82岁的女性，有阿尔茨海默病型痴呆、高血压和骨关节炎病史。她与她的女儿琳达住在一起，琳达是她的主要护理人员。在过去六个月中，多萝西经历了记忆力减退、难以识熟悉的人、在陌生环境中激动以及完成日常任务的挑战。琳达报告说，多萝西经常重复问题，在晚上变得困惑，有时在对话中难以找到词语。
使用的评估工具：
- 简易精神状态检查（MMSE）：得分18/30，表明中度认知障碍
- 蒙特利尔认知评估（MoCA）：得分17/30
- 全球退化量表（GDS）：第5阶段（中度至重度认知衰退）
- 痴呆沟通能力剖析（P-CAD）：表明在言语表达和听觉理解方面有显著困难
观察到的症状：
- 重复问题和短语
- 难以遵循多步骤指令
- 晚上激动和不安（黄昏综合征）
- 有时难以识别琳达
- 找词困难，经常出现"话到嘴边"现象
面试技巧（与课程信息一致）
- 使用简化语言和简短句子
- 缓慢清晰地说话，允许额外的回应时间
- 根据需要进行重复和重新表述
- 保持眼神接触并使用温暖的面部表情
- 使用手势和视觉辅助工具（例如，家庭相册、简单的书面提醒）
- 确保助听器到位并尽量减少环境干扰
样本面试问题和答案
护士： "史密斯夫人，您能告诉我您今天感觉如何吗？"
- 多萝西（停顿后）： "我...我还好。只是有点累。"
护士： "您想要茶还是咖啡？"（指向茶和咖啡的图片）
- 多萝西： "请喝茶。"
护士： "您早餐吃了什么？"
- 多萝西（停顿，不确定）： "我想...可能是麦片？"
护士（对琳达）： "家里的情况怎么样？"
- 琳达： "她晚上更加不安，有时她会问起我父亲，他几年前就去世了。"
护理诊断
沟通障碍与认知障碍有关，表现为难以表达需求、重复问题以及理解口头指令的挑战。
护理干预
- 从正面接近多萝西，使用她喜欢的名字，并保持眼神接触。
- 使用简短、简单的句子，必要时重复或重新表述。
- 为多萝西提供额外时间回应，避免打断。
- 提供书面或视觉提示以补充口头沟通（例如，日常时间表、门上的标签）。
- 减少环境干扰（例如，在对话期间关闭电视）。
- 让琳达参与护理讨论，并为她提供支持和教育。
客户和家庭教育：有效沟通策略
- 缓慢、清晰地说话，使用简单语言。
- 一次问一个问题；避免复杂的多步骤指令。
- 使用非语言线索，如眼神接触、手势和面部表情。
- 提供保证，避免与客户争论或纠正。
- 使用视觉辅助工具和书面提醒来加强沟通。
- 允许客户额外时间处理信息并回应。
- 保持日常活动和熟悉的物品以减少焦虑。
对护理人员：
- 认识并管理自己的压力；如有需要，寻求支持小组。
- 学习激动的降级技巧（例如，分散注意力、音乐、轻柔触摸）。
- 知道何时寻求专业帮助，如果行为变得不安全或具有威胁性。
结论和随访
多萝西和琳达收到了关于有效沟通技巧的书面和口头教育。护理计划已审核，鼓励琳达保持一致的日常活动并在家中使用视觉提示。安排了四周后的随访，以重新评估多萝西的认知状态、沟通能力和护理人员的健康状况。提供了持续的支持和资源，用于护理人员压力管理。
这个案例研究展示了证据支持的沟通策略和支持性护理干预在认知障碍客户及其护理人员中的应用，如课程中所述。
结论
认知障碍患者通常在沟通方面遇到困难，需要专门的技能集才能有效沟通。与这些患者的有效沟通可以提高生活质量并减少不良行为，如激动和攻击。认知障碍有多种病因。痴呆是最受研究和最普遍的这些病因。
有几种评估工具可用于帮助确定认知障碍的程度。有语言、非语言和视觉技术，以及技术，以帮助支持认知障碍者的沟通。
【全文结束】
