关键要点
- 乳腺癌患者的更年期症状常因治疗而加剧，显著影响生活质量与治疗依从性。
- 乳腺癌护理中更年期激素疗法存在争议，FDA近期修改移除了部分警告，但系统性使用通常仍属禁忌。
- 个性化护理和共同决策至关重要，需综合考量患者特异性因素如乳腺癌风险、年龄及合并症。
- 对于非激素疗法无反应的患者，低剂量阴道雌激素可能适用，因其系统吸收极微且近期研究未显示复发风险增加。
专家在昨日圣安东尼奥乳腺癌研讨会的“平衡之道——乳腺癌护理中的激素替代疗法”环节中指出，乳腺癌后的更年期可引发严重症状，显著影响生活质量，因此个性化、多学科团队护理与共同决策至关重要。
普通人群与乳腺癌患者的更年期症状管理有何差异？
耶鲁医学院的玛丽亚姆·勒斯特伯格博士在题为“超越潮热：解决乳腺癌后更年期护理的未满足需求”的演讲中阐明，自然更年期指连续12个月无月经，通常发生于51岁左右。她还描述了早发性更年期（40至45岁患者），可能自然发生或由良性/恶性疾病的手术导致；而40岁以下的原发性卵巢功能不全患者，或携带增加癌症风险基因突变并接受预防性双侧输卵管卵巢切除术者，则面临过早更年期风险。治疗诱导的更年期常由化疗、内分泌疗法或手术引发，症状往往突发且更为严重。
更年期症状包括血管舒缩症状、脑雾、情绪波动、性功能障碍、体重增加、骨质流失及头发稀疏。经历更年期的女性还面临心脏病、糖尿病、骨质流失和肌肉骨骼问题的风险上升。勒斯特伯格强调，症状严重程度因人而异。
在乳腺癌患者中，她指出许多患者正接受卵巢抑制治疗、内分泌疗法及联合靶向疗法，这些治疗会加剧或复杂化更年期症状。这些症状常被忽视，却显著影响生活质量并可能损害治疗依从性。“我们的患者症状繁多，却未得到充分处理，”勒斯特伯格表示，“我认为医疗界需正视此问题并努力改进……这些生活质量问题不仅重要，更会直接影响依从性，约四分之一患者因未管理的副作用而中断内分泌治疗。”
她提到，普通人群中管理血管舒缩症状的“金标准”是更年期激素疗法，但在乳腺癌患者中其使用更具争议。目前有多种FDA批准的非激素选项可用，包括新近获批的神经激肽1和3受体拮抗剂艾林扎奈坦（Lynkuet；拜耳公司），以及加巴喷丁和奥昔布宁等超说明书使用的FDA批准药物。
更年期激素疗法的认知如何演变？
更年期激素疗法如今或被视为“金标准”，但历史认知并非如此。在题为“乳腺癌后更年期激素疗法：现状如何？”的演讲中，Ms.Medicine诊所的丽莎·拉金博士探讨了该疗法风险与益处认知的演变。她指出，2002年《妇女健康倡议》研究因强调乳腺癌、心脏病和中风的相对风险而引发广泛恐慌，却几乎忽略其降低骨折、认知衰退及糖尿病风险等益处。
因此，FDA于2003年对这些疗法添加黑框警告，导致更年期激素疗法使用量骤降。然而，上月FDA宣布将移除局部阴道和系统性雌激素治疗在心血管、乳腺癌及痴呆风险方面的黑框警告，理由是基于更新的科学证据与专家协作。不过，该疗法相关的子宫内膜癌风险担忧依然存在。
拉金强调，风险因激素类型而异。她指出，结合马雌激素（CEE）与醋酸甲羟孕酮的组合会增加乳腺癌风险，但单独使用CEE可能降低风险。相比之下，雌二醇联合微粒化孕激素缺乏强有力的随机试验数据，使解释和患者咨询更具挑战性。
鉴于风险差异，拉金着重指出个性化护理与共同决策的重要性。她指导临床医生在开具治疗方案前，需综合考虑女性的基础乳腺癌风险、年龄、早发性更年期状态及合并症。此外，高风险患者可能需要知情同意及长期、多学科的综合护理。“我希望未来能实现基于全部数据的纵向、全面、多学科整合护理，包括患者参与和共同决策，”拉金表示。
乳腺癌后如何实现更年期护理个性化？
勒斯特伯格再次发言，通过题为“重新审视更年期与乳腺癌：是否该改变实践？”的演讲深化拉金的观点，进一步探讨有乳腺癌病史患者更年期激素疗法的演变格局。
她强调，尽管FDA移除了黑框警告，美国临床肿瘤学会仍指出系统性激素疗法通常不适用于既往乳腺癌患者，尤其是激素受体（HR）阳性疾病患者。然而，对非激素疗法无反应者，低剂量阴道雌激素或是一个选择。
勒斯特伯格指出，近期研究表明低剂量阴道雌激素未增加复发风险，但随访时间有限且多数数据来自服用他莫昔芬而非芳香化酶抑制剂的患者。她补充道，低剂量制剂的系统吸收极微，通常无需进行激素监测，除非临床指征明确。
与拉金一致，勒斯特伯格强调系统性更年期激素疗法的共同决策至关重要，特别是针对高风险患者、早发性更年期者或诊断后5年内HR阳性患者。她指出，包括年轻BRCA突变携带者或非激素驱动型乳腺癌患者在内的特定群体，或可谨慎考虑系统性疗法，但数据有限。类似地，创新方法如短期联合疗法在精选的非侵入性或HR阴性人群中显示潜力。
勒斯特伯格总结道，风险因人而异，因此更年期激素疗法决策应个性化，权衡症状负担、生活质量与演变中的证据。“多学科护理、良好沟通及真正倾听患者至关重要——我们需认识到问题不仅关乎症状，更要审视癌症治疗引发的全部生活质量影响，”她表示。
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