背景
抗磷脂综合征(APS)是一种多系统自身免疫性疾病，其特征是血液中存在抗磷脂(APL)抗体，增加了凝血和进一步血栓事件的风险。急性心肌梗死(AMI)，通常称为心脏病发作，是由于冠状动脉中的血凝块导致流向心脏部分肌肉的血流突然减少而引起的疾病。在APS中，APL抗体通过损伤内皮细胞、激活血小板和促进中性粒细胞胞外陷阱的释放来触发凝血，从而导致血栓形成，这对年轻人构成严重威胁，可能导致显著的发病率和死亡率，增加血栓、心肌梗死、中风、其他血栓事件和反复流产的风险。尽管存在这种公认的相关性，APS和AMI之间的具体联系仍未得到充分研究，缺乏跨越几十年的综合病例分析来指导临床理解和管理。随着时间的推移，对APS中AMI的临床过程和结果的理解已经演变，在现代治疗时代，由于抗凝策略和心脏干预的进步，预后可能得到改善。系统性红斑狼疮(SLE)是另一种可能被视为与该综合征或其严重程度相关的基本原因的自身免疫性疾病。诊断测试基于APL抗体，包括抗心磷脂(ACL)抗体、抗-β2糖蛋白I(抗-β2GPI)和狼疮抗凝物(LA)抗体。这些与临床标准一起用于确认诊断。APS并发症的主要因素是其导致血栓形成，APS患者常患有静脉血栓形成，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞。他们也可能经历动脉血栓形成，可能导致中风或短暂性脑缺血发作等疾病。APS还通过导致子痫前期、宫内生长受限和反复流产来使妊娠复杂化。治疗通常涉及长期使用抗凝剂和低剂量阿司匹林，降低血栓风险，而直接口服抗凝剂通常不推荐用于APS，因为它们增加了动脉事件的风险。虽然众所周知APS与心血管相关并发症有关，但APS和AMI之间的具体联系在当前文献中尚未得到充分关注。这项综合性系统性回顾旨在通过调查APS患者中AMI的发生、临床表现和结果来填补这一空白。我们的回顾涵盖从研究开始至2025年3月，使我们能够分析表现和结果的时间趋势，并挑战APS相关AMI预后必然严重的先前假设。我们还研究了当代管理策略是否比先前报告的病例产生了更好的结果，这将对当前临床实践有用。
方法
我们遵循系统性回顾和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)指南，并在准备我们的综合性回顾时遵循流行病学中观察性研究的荟萃分析标准。
研究资格标准
我们纳入了所有符合以下条件的病例报告和病例系列研究：(1)涉及诊断为APS并发AMI的个体；(2)报告APS作为心血管疾病特别是AMI的风险因素或指标；(3)评估以下结果：APS后心血管不良反应的最终诊断，特别是AMI、使用的治疗方法、治疗反应以及是否有改善。相反，我们排除了临床试验、队列或病例对照研究、论文、会议摘要和综述。此外，报告其他诊断而非APS的AMI或其他关注不同临床结果的研究未被纳入。
搜索方法
我们在PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane Central Register等电子医学文献数据库中搜索了截至2025年3月发表的研究。我们的搜索查询包括以下术语：("Myocardial infarction" OR "Acute MI" OR "Acute Myocardial infarction" OR "AMI" OR "infarction") AND ("antiphospholipid syndrome" OR "antiphospholipid antibody syndrome" OR "APS" OR "antiphospholipid")
研究选择
研究选择过程涉及两名作者独立进行两步筛选过程。第一步涉及筛选所有记录引用的标题和摘要，第二步涉及对数据分析的资格标准进行全文审查，由所有作者以盲审方式进行(作者们都不知道其他人的审查)。任何分歧都通过共识解决。
数据提取和组织
两名评审员使用Excel表格独立提取所选研究中的数据。提取的信息包括(1)研究设计特征，(2)研究人群特征，(3)偏倚风险领域，以及(4)研究结果，包括APS诊断后AMI的最终诊断、所用治疗方法、治疗反应、是否改善以及副作用发生率。冲突通过共识解决。
纳入研究的偏倚风险评估
四名研究人员使用Joanna Briggs研究所(JBI)清单独立审查每个病例报告以评估偏倚。评估重点调查几个关键领域的清晰度，包括患者人口统计学、临床病史、诊断评估、治疗细节、治疗后患者状况、报告的不良事件以及每个病例中的关键要点。这种系统评估帮助我们解决并识别我们病例系列中潜在的偏倚来源。为评估我们病例系列中的偏倚，我们使用了NIH质量评估工具标准，该标准根据以下领域评估研究：研究目标的清晰度、研究人群的清晰度、病例定义、连续和可比病例标准满足情况、干预措施的清晰描述、结果测量的可靠性和有效性、随访持续时间的充分性、统计方法、质量以及描述良好的结果。任何差异由另一位作者解决。
统计分析
我们对收集的数据进行了描述性统计分析。对于遵循正态分布的连续变量，我们将其表示为均值±标准差，而对于非正态分布的数据，我们使用中位数和四分位距(IQR)。分类变量表示为频率和百分比。我们的统计分析使用IBM SPSS 27版进行。在适用且适当的情况下，我们计算了比例的95%置信区间。由于本综述侧重于病例系列和报告，未进行推断性统计测试。
伦理考虑
由于本研究涉及对现有病例报告和系列的系统性回顾，并不直接涉及人类受试者，因此不需要正式的伦理批准。然而，我们确保纳入分析的所有研究要么获得了参与者的知情同意，要么获得了其各自机构根据指南的批准。
结果
搜索策略
我们总共找到了3356篇研究论文。在去除重复项后，我们审查了3049篇摘要并确定了584篇文章进行全文筛选。随后，我们排除了207篇不符合纳入标准的文章，而183篇文章在设计上存在不一致，103项研究由于人口特征差异而被排除。因此，我们的系统性回顾包括91项研究。研究选择过程在PRISMA流程图中进行了可视化展示。
基线特征
我们从三个病例系列和88个关注APL抗体综合征患者中AMI的个别病例报告中纳入了108名受试者。我们研究中的性别分布大致相等，56名(51.9%)男性和52名(48.1%)女性。四名女性因APS而流产。诊断时的平均年龄为36.37±13.95岁，最年长的受试者75岁，最年轻的6岁。
根据NIH评分系统，纳入病例系列的证据质量被认为是良好的。纳入的三个病例系列中，两个得分为8分，一个得分为7分，表明证据质量良好。88个个别病例报告的证据质量使用JBI质量评估工具评估被认为是良好的。在这些病例报告中，总共78个被归类为具有良好证据(质量评分超过70%)，7个具有中等证据(质量评分高于50%)，3项研究根据其评分被归类为证据质量较弱。
结果
在所有研究的受试者中，36名(33.3%)没有任何血栓栓塞事件史，而10名(9.2%)经历过与心脏相关的血栓栓塞事件，34名(31.4%)有DVT病史。在那些出现胸痛的受试者中，33名(30.5%)已被诊断为APS，其中20名正在接受抗凝治疗。73名受试者(67.5%)报告冠状动脉正常或有血栓形成，而其他发现包括夹层、动脉炎、血管痉挛或动脉粥样硬化病变。观察到的最常见AMI表现是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，占90名受试者(83.3%)。
活化部分凝血活酶时间(aPTT)在33例中报告，中位数和IQR为54秒(IQR：42-84秒)，超出正常范围25-35秒。41例讨论了血小板状态。血小板增多症在11例(26.8%)中明显，血小板减少症在23例(56%)中，正常血小板计数在7例(15.9%)中。在回顾的病例中，69例提供了抗核抗体状态，其中32例(46.3%)检测呈阳性。ACL在92例中提及，其中75例(81.5%)检测呈阳性。对于LA抗体，它在72例中被引用，其中60例(83.3%)检测呈阳性。至于抗-β2GPI，它出现在41例中，其中25例(60.9%)检测呈阳性。
在检查的108例中，47名受试者被确定为原发性APS，而60名受试者发现与SLE相关的继发性APS。住院期间的总体预后良好，101名幸存者，所有受试者中的生存率为93.5%。不幸的是，七名受试者未能幸存。在3个月的治疗后随访中，92名受试者显示没有心肌梗死复发(85.1%)。观察到15名受试者(13.8%)有心肌梗死复发发作(参见表2和表3)。
表1 - 患者特征和临床表现
| 研究ID | 病例数 | 国家 | 年龄 | 性别 | 主诉(当前病史) | 血栓栓塞事件史 | 既往疾病或感染史 | APS治疗史 | 动脉粥样硬化CAD风险 | 妊娠状态 | MI前OCP使用 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 Qiu 2023 | 1 | 中国 | 35 | 男 | 6小时胸痛 | 入院前无 | 创伤性腰椎骨折 | 入院时诊断 | 吸烟 | 未提及 | 未提及 |
| 2 Seeley 2022 | 1 | 美国 | 35 | 女 | 5天腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胸痛和呼吸困难 | 左心室血栓 | APS | 华法林和羟氯喹 | 吸烟 | 未提及 | 未提及 |
| ... (其他条目省略，保留表格结构) |
表2 - 患者检查和诊断
| 研究ID | 导管检查发现 | AMI类型 | AMI位置 | 血小板状态 | aPTT(秒) | 抗核抗体 | ACL抗体 | LA抗凝物 | β2糖蛋白抗体 | APS类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 Qiu 2023 | RCA后降支血栓 | STEMI | 下壁 | 血小板增多症 | 未提及 | 阴性 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | SLE相关 |
| 2 Seeley 2022 | 正常 | STEMI | 下壁间隔 | 血小板增多症 | 55.9 | 阳性 | 阳性 | 阳性 | 阳性 | SLE相关 |
| ... (其他条目省略，保留表格结构) |
表3 - 患者治疗和预后
| 研究ID | AMI复发 | AMI治疗 | 结局(存活或死亡) |
|---|---|---|---|
| 1 Qiu 2023 | 复发 | PTCA | 存活 |
| 2 Seeley 2022 | 一次 | 抗凝剂 | 存活 |
| ... (其他条目省略，保留表格结构) |
讨论
主要发现简要总结
基于我们的发现，我们作为迄今为止最全面的调查，关于APS个体中AMI的发生。我们的研究涵盖了三个病例系列和88个个别病例报告，显示107名受试者中有33.3%没有血栓栓塞事件史，9.2%过去经历过与心脏相关的血栓栓塞事件，而31.4%有DVT史。在我们审查的所有病例中，无论是原发性还是继发于APS的AMI都被观察到，继发性APS主要与SLE相关。ACL抗体、LA抗体和β2糖蛋白(抗-β2GPI)分别在75、60和25例中检测呈阳性。在我们的108例中，7名受试者死于其病情，仅15名受试者经历了复发性AMI发作。
研究结果的启示
我们的荟萃分析提供了几个关键见解，为APS和AMI的现有知识体系做出了贡献：
- 发病率和风险：我们发现108例API受试者中的AMI突显了这一人群中显著的心血管风险，与先前研究一致。尽管总体病例数较少，可能限制结论。
- 临床表现：我们回顾中ST段抬高(83.3%)的高发率表明APS相关AMI通常表现为STEMI。这与几个病例报告一致。为了改善临床理解，需要进一步研究来澄清原发性和继发性APS之间的差异，特别是在潜在机制、血管病理学和患者表型方面。这可以改进诊断和管理策略，考虑到这些亚型中不同的风险和临床表现。
- 抗体谱：我们研究中不同APL抗体的患病率不同(例如，ACL在81.5%的病例中，LA在83.3%的病例中)支持在疑似APS相关AMI中进行全面抗体测试的重要性，正如最近的指南所建议的。
- 预后：我们的研究结果表明预后良好(93.5%的生存率)，这与APS相关AMI总是导致严重结果的普遍看法相矛盾。结果支持一些先前的研究，但与其他研究相矛盾，这表明需要额外研究来确定预后因素。临床证据支持积极管理，但基于假设不良结果的过度干预可能不需要。我们的研究表明，所有33名诊断为APS的受试者都应接受华法林抗凝治疗，需要调整以达到2.5至3.5之间的INR目标，因为我们的数据显示只有20名受试者在AMI时接受了适当的抗凝治疗。临床实践应优先考虑患者关于药物依从性和定期监测的教育。
- 年龄考虑：患有APS(平均年龄36.37岁)的年轻受试者在没有传统风险因素的情况下发展为AMI需要提高临床意识。我们建议临床医生应在50岁以下没有典型心血管风险因素的情况下经历AMI的受试者中进行APL抗体测试。筛查过程应包括ACL抗体以及LA和抗-β2GPI抗体，根据当前指南，阳性结果应在12周后重新测试。早期检测年轻受试者中的APS使医疗保健提供者能够开始必要的预防措施，从而减少额外血栓事件的发生。
这些含义表明需要针对API受试中心血管并发症的诊断、风险评估和管理采用定制方法，并突出未来研究的领域。
结果解释
我们的研究表明，与原发性APS相比，继发于SLE的继发性APS受试者对AMI的易感性更高，数据显示60名受试者患有原发性APS，47名受试者受继发于SLE的继发性APS影响。这种差异可归因于SLE的炎症状态，其中受试者可同时出现血管炎、夹层和动脉瘤以及高凝状态。最近的研究表明，原发性APS的血栓栓塞事件发生率显著更高，而其他研究表明原发性和继发性APS的风险相似。
此外，在107名受试者中，只有10名在AMI之前经历过血栓栓塞事件，这可能是因为其他增加血栓风险的合并症。患有心脏相关血栓栓塞事件的患者需要持续监测和抗凝治疗以防止进一步并发症。与文献一致，我们的发现表明，无论先前是否有血栓栓塞史，适当的抗凝治疗对于预防未来的AMI事件至关重要。有趣的是，在33名先前诊断为APS的受试者中，只有20名在AMI时正在接受抗凝治疗，这突显了持续治疗的重要性。
AMI的典型表现包括所有病例中观察到的胸骨后胸痛，以及恶心和呕吐；然而，临床医生应注意非典型表现，如上腹部疼痛、胃肠道不适或头颈部疼痛，这些在自身免疫疾病受试者中更为明显。
如果个体出现AMI但缺乏糖尿病、高血压或高脂血症等典型风险因素，应考虑APS的可能性，特别是如果患者符合APS的诊断标准。根据调整后的全球APS评分，临床事件的风险取决于评估与高血压和/或血脂异常相关的多种抗体。即使没有任何心血管风险因素，也应考虑在50岁以下的AMI个体中筛查APS。根据最近的研究，在40岁以下的37名AMI受试者中，有5名被确定为APS。另一项研究发现年轻冠状动脉疾病受试者中APS/SLE的患病率为1.3%。观察到LA抗体是最常见的抗体，在72名受试者中的60名(83.3%)检测呈阳性，其次是ACL抗体在92名受试者中的75名(81.5%)和β2糖蛋白(抗-β2GPI)抗体在41例中的25例(60.9%)。我们的发现与先前研究一致，表明LA和ACL在大多数病例中呈阳性。然而，一些研究表明，β2糖蛋白(抗-β2GPI)抗体在有血栓或产科疾病的原发性APS受试者中更为普遍。此外，不应排除仅基于阴性生物标志物的APS诊断，考虑到血清阴性APS，即受试者尽管抗体测试呈阴性，但仍表现出APS的临床特征。
此外，不仅生物标志物可能显示阴性；在APS受试者中另一个关键的实验室发现是血小板减少症，这在30-40%的病例中常见。然而，有时血小板计数可能正常甚至升高。因此，高度的临床意识对于识别这些具有非典型实验室结果的个体至关重要。血小板计数的波动可能与生理过程相关，例如对慢性炎症和反复血栓事件的骨髓刺激和活动增加。此外，APS的自身免疫性质或其与其他自身免疫疾病(如SLE)的联系可能触发不同细胞因子的释放，进一步刺激骨髓活性。
另一方面，凝血因子缺乏始终被观察到，如延长的凝血酶原时间(PT)和活化的aPTT所示。在我们的研究中，所有33名记录的受试者表现出高的aPTT水平，值为54，IQR为42-84，引发了关于适当的抗凝剂处方剂量以防止高凝状态而不影响PT和aPTT的讨论，这可能导致过度抗凝治疗的严重并发症。在我们研究的107例中，7名受试者死于其病情，而15名受试者经历了复发性AMI。APS并发AMI的患病率显著但通常可通过良好预后进行管理。低死亡风险可归因于低复发风险以及这些受试者通过长期华法林获得的有效管理。此外，多学科团队在照顾这些受试者方面的协作努力确保了支持和及时干预的早期诊断。
局限性
本研究有一些与其设计固有的局限性。由于我们的数据主要来自个别病例报告和小型病例系列，存在发表偏倚的风险，研究结果可能无法完全推广。报告质量和临床细节的可变性也限制了我们进行更稳健的亚组分析的能力。此外，缺乏对照组和依赖描述性统计意味着无法得出因果推论。尽管如此，这仍然是迄今为止关于这种罕见关联的最全面回顾，提供了可以指导临床意识和未来研究的重要见解。
结论
这项综合性系统性回顾提供了关于APS和AMI之间复杂联系的关键见解。我们的发现表明，原发性和继发性APS都容易发展为AMI，在没有传统心血管风险因素的年轻个体中患病率显著。STEMI(83.3%的病例)的主导地位强调了该人群中冠状事件的严重性。重要的是，观察到的整体良好预后(93.5%的生存率)挑战了关于APS相关AMI结果必然严重的先前观点。这项跨越数十年报告病例的综合性时间分析表明，现代管理方法可能有助于这些改善的结果。
我们回顾中突出的抗体谱和临床表现的异质性强调了在呈现心脏症状的APS受试者中需要高度怀疑和全面的诊断方法。我们的发现具有重要的临床意义，表明针对这一独特患者群体的定制风险分层、早期筛查和个性化管理策略至关重要。
这项研究通过提供API受试者中AMI的详细特征填补了文献中的重要空白，这是一种相对罕见但可能危及生命的并发症。它为未来研究奠定了基础，包括前瞻性研究以及对新型生物标志物和APS特异性治疗的调查。最终，这项工作有助于提高对APS受试者心血管并发症的认识、管理和结果，可能减少这一脆弱群体的发病率和死亡率。
【全文结束】
