摘要
背景
我们研究了在ARIC（社区动脉粥样硬化风险）队列中，首次急性心肌梗死（AMI）幸存者（1987-2017年）中复发性非致死性AMI和致死性冠心病（CHD）的种族差异，并评估了社会经济和心血管风险因素是否导致观察到的差异。
方法
我们分析了422名黑人和1245名白人ARIC参与者，他们在随访期间幸存于首次AMI。按种族计算了复发性AMI和致死性CHD的发病率。比例风险模型检验了调整社会经济和心血管风险因素后的差异，并测试了种族-性别交互作用。
结果
首次AMI发生时，黑人参与者和白人参与者的平均年龄±标准差分别为69.3±9.0岁和70.7±9.5岁。每1000人年的发病率在黑人参与者中高于白人参与者，无论是复发性非致死性AMI（发病率：32.4[95% CI, 26.8-38.8]对比22.8[95% CI, 20.2-25.6]）还是致死性CHD（34.2[95% CI, 28.4-40.7]对比17.9[95% CI, 15.7-20.4]）。在调整年龄和性别的模型中，黑人与白人参与者相比的危险比，复发性非致死性AMI为1.70（95% CI, 1.36-2.13），致死性CHD为2.10（95% CI, 1.67-2.34）。在调整社会经济和心血管风险因素后，种族差异在统计学上不再显著。结果中没有发现种族和性别的显著交互作用。
结论
与白人参与者相比，黑人参与者在初次AMI后复发性非致死性AMI和致死性CHD的发病率更高。这些差异主要是由社会经济和心血管风险因素解释的。
非标准缩写和简称
ARIC：社区动脉粥样硬化风险
临床视角
有什么新发现？
• 在这项为期30年的基于社区的队列研究中，与白人相比，黑人在幸存于初次急性心肌梗死后，复发性非致死性急性心肌梗死和致死性冠心病（CHD）的发病率显著更高。
• 致死性院外CHD事件的发病率高于院内事件，但种族差异在院内致死性CHD中比在院外致死性CHD中更为显著。
临床意义是什么？
• 社会经济和心血管风险因素在很大程度上解释了致死性CHD的种族差异，表明在急性心肌梗死后护理中解决社会决定因素的重要性。
• 调整后，院内致死性CHD的种族差异仍然很大，表明医院护理质量和获取基于证据的二级预防的差异可能导致黑人患者预后更差。
在过去的几十年中，许多研究报告了美国冠心病（CHD）发病率和死亡率方面显著的种族差异。与白人相比，黑人在CHD率随时间下降的幅度较小，且急性心肌梗死（AMI）的发病率更高。然而，之前大多数关于AMI发病率和死亡率种族差异的研究使用了行政数据库或全国死亡统计数据，这可能导致事件误分类，因为行政数据库通常使用临床诊断代码，在国际疾病分类第九版临床修订版（ICD-9-CM）中，AMI事件识别的敏感性较低。此外，大多数先前研究包括老年人群，这可能会低估与种族相关的差异，因为据报道黑人比白人更早发生AMI并在更年轻时死于AMI。此外，大多数先前研究仅检查了复合心血管疾病事件，尚不清楚黑人是否更容易发生AMI复发。
为了充分理解AMI复发中的种族差异，我们在本研究中将种族视为社会建构而非生物建构，并通过结构性不平等的视角解读心血管结果中的种族差异。种族差异是由结构性种族主义塑造的：限制黑人社区获得护理、教育、住房和经济机会的政策和系统。这些障碍可能影响心脏病护理的每一步，从预防到治疗，导致黑人获得高质量医院的机会较少、治疗延迟以及随访护理率较低。通过在此背景下研究种族，我们旨在对AMI后结果中持续存在的种族差异提供更全面的理解。
因此，在本研究中，我们首先检查了ARIC（社区动脉粥样硬化风险）研究参与者（基线时年龄45-64岁）中经裁定的复发性非致死性AMI发病率，这些参与者在研究期间（1987-2017年）幸存于首次AMI，并评估社会经济和心血管风险因素是否可能导致这种关联。我们假设，即使在调整社会经济和心血管风险因素后，黑人参与者的复发性非致死性AMI发病率仍高于白人参与者。
在同一研究人群中，我们将致死性CHD作为次要结果进行检查，因为复发性AMI可能是这些死亡的根本触发因素。此外，考虑到先前报道称黑人比白人具有更高的致死性CHD和病例死亡率，且CHD死亡的这种差异可能是由于黑人中院外CHD死亡发生率较高，我们检查了院外和院内致死性CHD的种族差异。
方法
研究人群
ARIC是一项前瞻性队列研究，旨在研究动脉粥样硬化的发病机制和自然史、其临床表现以及心血管风险因素、医疗护理和疾病负担在种族、性别、地点和日期方面的差异。由于收集本研究的敏感性质，经过人类受试者保密协议培训的合格研究人员可以向ARIC数据协调中心请求访问数据集。
对于当前分析，我们包括了1987年至2017年期间在基线时年龄为45至64岁的男女住院情况，这些人群从美国4个社区招募：马里兰州华盛顿县；密西西比州杰克逊；明尼苏达州选定的明尼阿波利斯郊区；以及北卡罗来纳州福赛斯县。总共15,792名参与者在基线研究访视（1987-1989年）中接受了亲自评估，收集了有关自报种族以及社会人口学和心血管风险因素的数据。参与者每3年接受一次亲自重新检查，持续9年（1990-1992年、1993-1995年、1996-1998年），并在2011-2013年和2016-2017年进行额外检查，每年通过电话（自2012年起每两年一次）评估其健康状况。ARIC随访正在进行中；然而，在进行此分析时，杰克逊站点的可用裁定终点数据仅到2017年；因此，本研究的随访结束时间设定为2017年12月31日。
种族定义
种族为自报，分为"黑人参与者"和"白人参与者"。
AMI定义
AMI事件由2名医师分类，差异由第三名医师裁定，需要至少满足以下一项条件：（1）演变的诊断性心电图模式；（2）诊断性心电图模式和异常生物标志物；（3）心脏疼痛和异常生物标志物；（4）心脏疼痛和模棱两可的生物标志物，伴有ST段/T波模式演变或诊断性心电图模式；或（5）伴有ST段/T波模式演变的异常生物标志物。分类标准在整个研究期间保持不变。
我们首先确定了从1987年研究入组到2017年6月30日（1987-2017年）发生首次AMI的参与者人群（n=2071）。我们允许2017年发生的住院至少有6个月的随访时间（至2017年12月31日）。然后，为了确定幸存于首次AMI住院的参与者，我们使用医院记录摘录表格，并将出院时死亡的参与者从分析中排除（n=395）。由于样本量较小，我们还排除了非黑人或白人的参与者（n=9）。最终研究人群包括幸存于首次非致死性AMI住院的参与者（n=1667）。
死亡数据从州生命统计记录和国家死亡指数获得。疗养院、急诊室死亡和被归类为"到达时已死亡"的住院被归类为"院外死亡"。对于此分类，信息从近亲、认证医师和家庭医师以及验尸官/法医处获得。医师小组通过既定审查程序裁定ARIC中的所有事件。
我们将复发性非致死性AMI发病率作为研究人群的主要结局，定义为任何明确或可能的非致死性AMI。在同一人群中，我们还将院内、院外和总CHD死亡作为次要结局进行检查。
协变量定义
性别分为"男性"和"女性"。我们将教育和收入水平作为第1次访视时报告的社会经济风险因素。教育水平分为小学、高中但无学位、高中、职业学校、大学和研究生院。收入水平分为年家庭收入<16,000美元、16,000至24,999美元、25,000至34,999美元、35,000至49,999美元以及≥50,000美元。
现有高血压、现有糖尿病、体重指数（BMI）、吸烟状况、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平是模型中检查的心血管风险因素。由于先前描述了黑人和白人在接受心脏导管插入术和抗凝管理方面的种族差异，我们还在模型中纳入了首次AMI住院时的心脏导管插入术（是/否）和静脉肝素输注（是/否）。这些协变量从医疗记录中摘录。心血管疾病风险因素协变量在ARIC随访访视和年度电话中更新。在年度电话中，风险因素信息基于自我报告的高血压、糖尿病或高胆固醇的医生诊断或药物使用以及吸烟状况进行更新。为了获得最接近索引事件的信息，我们使用了每位参与者最接近的访视或随访日期的数据。BMI计算为体重（千克）除以身高（米）的平方。血压测量由认证技术人员使用随机-0血压计在休息5分钟后进行。在第4次访视时测量两次血压，其他访视测量三次。在第5次访视时使用振荡装置测量血压。现有高血压定义为最后2次测量的平均收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg，或使用抗高血压药物。现有糖尿病定义为空腹血糖水平≥126 mg/dL，非空腹血糖水平≥200 mg/dL，自我报告的糖尿病医生诊断，或糖尿病治疗。血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度通过酶法测定。吸烟状况分为3类：从不、以前或当前。
统计分析
我们首先列出了1987年至2017年间首次非致死性AMI的ARIC队列参与者的年龄、性别、教育、收入水平和心血管风险因素的总体和按种族分布。然后按种族计算了每1000人年的复发性非致死性AMI发病率。
为了比较黑人和白人参与者之间复发性非致死性AMI的发病率并检查可能导致种族差异的因素，我们逐步调整协变量拟合比例风险模型。我们将复发性非致死性AMI作为主要结局，定义为索引AMI后首次裁定的明确或可能的非致死性AMI。对于此分析，我们使用事件时间方法和Cox比例风险模型来检查到第一次复发的时间。我们不包括每个人多次复发的AMI；相反，分析集中在索引AMI事件后到第一次复发的时间。我们采用分块建模策略来检查不同协变量组对结果中种族差异的贡献。此策略使我们能够量化观察到的差异中有多少是由社会经济和心血管风险因素相关途径解释的。在模型1中，包括年龄和性别。在模型2中，我们额外将教育和收入作为社会经济变量纳入。在模型3中，我们添加了心血管风险因素，包括高血压、糖尿病、BMI、吸烟状况、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，以及首次AMI住院时的心脏导管插入术和静脉肝素输注。我们还在比例风险模型中测试了种族和性别交互作用。我们报告了复发性非致死性AMI的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。没有违反比例性。为了将结果与初始建模方法进行比较，我们还创建了模型，其中心血管风险因素在模型2中首先包含，在包含收入和教育之前。
作为次要结局，我们检查了院内和院外致死性CHD的发病率，并使用相同的建模方法来检查这些结局中的种族差异。
对于所有事件时间分析，基线（时间0）定义为首次非致死性AMI的事件日期，确保所有参与者在研究开始时存活。主要结局是到第一次复发性非致死性AMI的时间，次要结局包括到致死性CHD及其亚型（院内和院外致死性CHD）的时间。参与者在非CHD原因死亡、失访或2017年12月31日（随访结束）中最早发生时被审查。对于复发性AMI结局，参与者在非CHD死亡、失访或2017年12月31日（随访结束）中最早发生时被审查。我们还对种族与主要结局（复发性非致死性AMI）之间的关联进行了亚组分析，按年龄、性别、社会经济和心血管风险变量分层。所有亚组分析均使用Cox比例风险模型进行，调整了我们主要分析模型3中包含的相同协变量（年龄、性别、收入、教育、高血压、糖尿病、BMI、吸烟、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、心脏导管插入术和静脉肝素使用），除非分层变量本身是分层因素，因此不进行调整。在按年龄分层的分析中，我们额外将年龄作为连续变量进行调整，以最小化残余混杂。除了分层分析外，我们还在完全调整的Cox模型（模型3）中评估了种族和每个亚组变量之间的正式交互项，以评估潜在的效果修饰。
在敏感性分析中，我们使用"年龄"作为时间尺度而不是日历时间分析比例风险模型。我们还构建了Fine和Gray模型来检查当考虑竞争事件（例如，在检查致死性CHD发病率时的非CHD死亡）时，我们的结果是否发生变化。
协变量在访视时收集的缺失数据<4%，在每次年度随访时<10%。我们使用SAS 9.4（SAS Institute，Cary，NC）进行完整案例数据分析。
每个站点的机构审查委员会批准了ARIC研究，所有参与者都提供了书面知情同意。我们还从埃默里大学机构审查委员会获得了这项研究的批准（IRB00111905）。
结果
研究人群特征
总共1667名幸存于首次AMI的参与者被随访，中位数（四分位范围）为7.7（12.6）年。总失访率（2017年12月31日前存活且无复发性非致死性AMI或致死性CHD并在截止前被审查的参与者）为3%（n=42）。表1显示了按种族（n=1667）幸存于非致死性AMI的研究参与者特征。研究人群中约25%为黑人。黑人参与者和白人参与者在首次非致死性AMI时的平均±标准差年龄分别为69.3±9.0岁和70.7±9.5岁。男性占白人参与者的63%，占黑人参与者的44%。总体而言，白人参与者的教育水平和收入高于黑人参与者。心血管风险因素（吸烟、高血压和糖尿病）的频率在黑人参与者中高于白人参与者。同样，与白人参与者相比，黑人参与者的中位BMI和胆固醇水平更高。
复发性非致死性AMI中的种族差异
每1000人年的复发性非致死性AMI发病率在黑人参与者中（32.4[95% CI, 26.8-38.8]）高于白人参与者（22.8[95% CI, 20.2-25.6]）（表2）。这些率和以下模型反映了首次非致死性事件后到第一次复发性AMI的时间。
在仅调整年龄和性别的模型1中，复发性非致死性AMI的风险比为1.70（95% CI, 1.36-2.13），在模型2中加入社会经济指标后减弱至1.59（95% CI, 1.22-2.07），并在模型3中加入心血管风险因素后进一步降低（HR, 1.28[95% CI, 1.09-1.51]）（表2）。
致死性CHD每1000人年的发病率在黑人参与者中（34.2[95% CI, 28.4-40.7]）高于白人参与者（17.9[95% CI, 15.7-20.4]）。在仅调整年龄和性别的模型中，黑人与白人参与者相比的致死性CHD风险比为2.10（95% CI, 1.67-2.64）。在模型2中加入社会经济指标后，这种种族差异减弱（HR, 1.59[95% CI, 1.22-2.07]），并在加入心血管风险因素后进一步降低（HR, 1.24[95% CI, 0.90-1.72]）（表3）。
院外致死性CHD的发病率在黑人参与者中高于白人参与者。院内致死性CHD的发病率在黑人参与者中也高于白人参与者。然而，这些差异的幅度对院内致死性CHD（HR, 3.13[95% CI, 2.20-4.46]）高于院外致死性CHD（HR, 1.63[95% CI, 1.19-2.22]）在仅调整年龄和性别的模型中。在调整社会经济和心血管风险因素后，院内致死性CHD的风险比降至2.01（95% CI, 1.22-3.59），院外致死性CHD的风险比降至0.95（95% CI, 0.63-1.43）（表3）。
对于非致死性复发性AMI（P=0.235）、致死性CHD（P=0.649）、院外致死性CHD（P=0.337）或院内致死性CHD（P=0.469），种族与性别的交互作用均无显著性。同样，对于非致死性复发性AMI（P=0.294）、致死性CHD（P=0.203）、院外致死性CHD（P=0.104）或院内致死性CHD（P=0.696），种族与年龄的交互作用均无显著性。
图2总结了亚组分析结果。森林图显示了在每个亚组内比较黑人与白人参与者的复发性非致死性AMI的风险比和95%置信区间。种族与复发性非致死性AMI的关联在由年龄、性别、社会经济地位和心血管风险因素定义的分层中保持一致。在使用完全调整的Cox模型进行交互作用测试时，我们没有观察到种族与任何亚组变量之间的显著交互作用（所有P值>0.05），表明种族与复发性AMI的关联并未被这些变量显著修饰。
我们的结果在将年龄作为模型中的时间尺度时保持相似。此外，在使用Fine和Gray模型测试结局中的种族差异以考虑竞争事件的风险后，我们的结果没有变化（表S1）。在我们的二次分析中，模型2中先包含心血管风险因素再包含社会经济因素，与我们的初始建模方法相比，HR的衰减相似，并且没有改变我们的结论（表S2和S3）。
讨论
在这项基于社区的队列研究中，在具有初始非致死性AMI的参与者中，黑人参与者的复发性非致死性AMI和致死性CHD的发病率均高于白人参与者。院外致死性CHD事件的发病率高于院内事件，但种族差异的幅度在院内致死性CHD中比在院外致死性CHD中更为显著。在多变量模型中，社会经济风险因素对致死性与非致死性事件风险的贡献存在差异。调整社会经济和心血管风险因素在很大程度上解释了特别是总致死性CHD发病率的差异。然而，对于院内致死性事件，种族差异的幅度在调整风险因素后降低但仍持续存在。
我们先前检查了ARIC社区监测人群（2005-2014年）中35至84岁个体的裁定复发性AMI事件中的种族差异，并报告说黑人的复发性AMI风险高于白人男性和女性。然而，由于这项初步研究基于社区监测事件数据，整个基础人群的个体水平社会经济和心血管风险因素信息很少。ARIC队列则随访约16,000名参与者30年，并包含个体水平社会经济和心血管风险因素的信息。这使我们能够检查复发性事件中基于种族的差异的可能解释。
我们的结果与先前报告在首次AMI后黑人与白人参与者的再入院率和死亡率更高的研究一致。然而，其中一些研究检查了未经事件裁定的复合心血管结局。我们的研究结果将这一文献扩展到具有裁定事件数据的队列人群中的复发性非致死性AMI以及院内和院外致死性CHD。
我们的研究结果强调，社会经济风险因素在很大程度上解释了首次AMI后致死性CHD的种族差异。据报道，社会经济因素是黑人AMI幸存者与白人AMI幸存者相比不良结局风险增加的主要驱动因素。同样，在另一项研究中，健康的社会决定因素被报告为区分白人和黑人患者AMI后死亡风险的最重要因素。在本研究中，我们使用收入和教育作为各种健康社会决定因素的代理。我们的研究结果将先前的文献扩展到首次AMI后致死性CHD，并强调了社会决定因素在减少首次AMI后幸存者致死性结局种族差异方面的潜在作用。
我们的研究结果还表明，心血管风险因素导致复发性非致死性AMI和致死性CHD的种族差异。先前的文献描述了心血管风险因素的流行率以及获取控制这些风险因素的预防策略方面的种族差异，黑人相比白人处于不利地位。特别是，黑人AMI患者较低的二级预防管理，如出院时使用指南推荐药物的比例较低和心脏康复参与率较低，可能导致黑人相比白人复发性非致死性AMI的发生率更高。
在我们的研究中，首次AMI后幸存者中院外CHD死亡率在黑人参与者中高于白人参与者。寻求或获取AMI紧急护理的延迟可能解释这些差异。先前的研究报告了黑人与白人在到达医院的时间以及出现初始AMI症状后获得护理的延迟方面的种族差异。先前的研究还表明，与白人相比，黑人对心脏病发作症状的意识较低，这可能导致寻求护理的延迟。
另一方面，在我们的研究中，院内致死性CHD在黑人参与者中高于白人参与者，并且这些种族差异比院外CHD死亡更为显著。先前的研究表明，AMI的黑人患者获得高质量医院护理的可能性低于白人患者。黑人患者从到达医院到接受心电图检查以及再灌注治疗的等待时间也更长，并且他们接受血管重建治疗的可能性低于白人。心肌梗死的严重程度和多血管疾病程度是解释我们研究结果时需要考虑的其他因素。
在解释本研究结果时，考虑结构性种族主义的遗产也很重要。历史上的不公正，包括奴隶制、隔离以及住房、教育和就业方面的歧视性政策，导致了收入和教育方面的代际不平等。医疗保健系统内的系统性障碍和不平等治疗导致了持续的健康差异。解决这些差异需要承认继续塑造当今健康不平等的历史和社会力量。
在此背景下，我们的研究结果还必须在ARIC研究代表的社区的历史和社会政治背景下进行解释，特别是密西西比州杰克逊，这是一个有着长期种族隔离历史和黑人居民获得护理机会有限的城市。密西西比州也是《平价医疗法案》下未扩大医疗补助的州之一。先前的研究表明，居住在未扩大医疗补助州的患者心血管结局更差。低收入的黑人参与者可能面临获取初级和预防性医疗保健以及从AMI恢复所需的必要出院后服务的挑战。因此，在黑人ARIC参与者中观察到的复发性AMI和致死性CHD的额外负担，特别是来自杰克逊的参与者，可能不仅反映了个人层面的社会经济或临床因素，还反映了州级政策环境和长期存在的卫生系统不平等的累积效应。解决这些差异需要全面了解历史隔离、社会经济因素和医疗保健政策之间的相互作用。
本研究有几个优势。大型ARIC队列人群在基于社区的环境中进行了30年随访，使我们能够识别大量幸存于首次AMI住院的男性和女性。专家委员会裁定了所有事件，从而最大限度地减少了事件误分类的可能性。使用自报种族符合差异研究的建议。本研究专注于首次AMI后的第一次复发性非致死性AMI，而不是总复发性事件。我们承认，其他建模方法，如复发性事件模型，可能通过考虑AMI复发的总负担提供补充见解，这是我们指出的未来研究方向。此外，我们的目标是了解特定变量域（特别是社会经济和心血管风险因素）在解释结局中种族差异方面的作用，而不是推导简约的预测模型。因此，我们使用了分块、概念驱动的建模策略。
本研究也有一些局限性。在ARIC中，杰克逊站点的所有参与者都是黑人，而明尼苏达州和马里兰州站点的参与者主要是白人。因此，我们无法将种族效应与研究站点效应分开。重要的是，未测量的因素，如获得护理、AMI严重程度、护理质量和其他社会和文化暴露，可能有助于黑人参与者与白人参与者相比复发性非致死性AMI和CHD死亡的额外风险。
结论
在这项基于社区的初始非致死性AMI住院参与者队列研究中，黑人参与者的复发性非致死性AMI和致死性CHD的发病率均高于白人参与者。对黑人和白人参与者而言，院外致死性CHD事件的发病率都大于院内死亡，但种族差异在院内致死性CHD中更为显著，表明护理质量起着一定作用。社会经济因素在很大程度上解释了种族差异，特别是在致死性CHD方面，表明提高护理可及性和确保首次AMI后平等获取二级预防策略可能潜在地减少AMI后非致死性和致死性结局的种族差异。
【全文结束】
