重要性： 认知障碍与住院康复(IPR)中的不良结果相关，但在没有神经系统诊断的患者中可能被低估。
目的： 比较缺血性中风患者与无脑血管诊断的2型糖尿病(T2DM)患者的认知障碍患病率，并检验其与功能结果和再入院的关联。
设计： 本观察性横断面研究使用了2019年至2022年收集的回顾性电子医疗记录数据。
地点： 学术医疗系统中的单一住院康复机构。
参与者： 样本包括360名入院接受住院康复的患者，其中147名为无T2DM的缺血性中风患者，213名为无神经系统诊断的T2DM患者。
结果与测量： 入院时使用蒙特利尔认知评估(MoCA)评估认知状态。结果包括出院时的自理能力与活动能力(第GG节)、住院期间再入院以及出院后30天再入院。
结果： 入院时，T2DM患者的轻度认知障碍患病率高于中风患者。中风患者在入院和出院时的平均MoCA评分较低。诊断与出院自理能力、出院活动能力或再入院结果无关。较高的入院功能状态和较低的疾病负担与更好的功能结果相关，较高的入院活动能力与较低的住院期间再入院几率相关。
结论与相关性： 常规的、诊断无关的认知筛查在住院康复中发现各诊断组均存在高比例的认知障碍。职业治疗师应将系统的认知筛查和后续功能性认知评估纳入干预规划和出院准备中。
通俗语言摘要： 许多接受住院康复的人在思维和记忆方面存在问题，这可能影响日常活动和恢复。这些问题在中风后通常被预期到，但在患有其他健康状况（如糖尿病）的人群中可能被忽视。本研究比较了中风患者和无中风的2型糖尿病患者的认知障碍和康复结果。研究发现轻度认知障碍在两组中都很常见，包括许多糖尿病患者。一个人是否有中风或糖尿病并不能解释功能结果或医院再入院的差异。相反，一个人入院时的功能能力和整体健康负担与结果的关系更为密切。这些发现表明，职业治疗师应常规筛查住院康复中所有患者的认知，而不仅仅是那些有神经系统诊断的患者。早期识别认知挑战可以支持治疗规划、日常功能和安全出院。
方法
数据来源与队列选择
我们进行了一项观察性横断面研究，使用了2019年12月至2022年12月期间在大型医疗系统内住院康复机构入院患者的回顾性去标识化电子医疗记录(EMR)数据。如果患者符合以下两个互斥组之一的标准，则将其纳入：(1)缺血性中风为主要诊断且无T2DM；或(2)有T2DM诊断但无缺血性中风。中风的主要诊断是通过康复损伤类别来确定的，这是一个定义患者住院康复主要原因的标准分类系统。由于T2DM在康复损伤类别中没有代表，我们使用国际疾病分类第10版(ICD-10)代码来确定T2DM患者；具体来说，是E08、E09、E11和E13根代码。我们将T2DM组中具有基础神经系统疾病的患者排除在外，其中包括40名大脑功能障碍患者和38名其他神经系统疾病患者，这些是基于他们的康复损伤类别确定的（T2DM组患者的康复损伤类别见表1）。我们没有限制T2DM组内的其他康复诊断，因为我们的目的是评估广泛糖尿病患者的认知障碍，而不考虑其主要入院状况。最终分析样本包括360名患者：T2DM组213名，中风组147名。360名患者中有3名(0.8%)的MoCA数据缺失。这些患者保留在总体样本中，但在分析中通过列表删除被排除。该研究获得了匹兹堡大学机构审查委员会的批准。
MoCA实施背景
在研究期间，在研究地点，我们运行了一个临床医生发起的质量改进项目，将MoCA作为所有入院的标准 intake 筛查工具。持证言语语言病理学家在入院后前三天内作为常规 intake 工作流程的一部分进行MoCA评估。筛查不取决于疑似损伤或特定入院诊断；可能的例外仅在患者医疗状况不稳定或拒绝测试时发生。这种操作模式最大限度地减少了选择偏差，并支持在入院时近乎全面地捕获MoCA评分。
测量
认知障碍
我们在研究地点使用蒙特利尔认知评估(MoCA)作为通用认知筛查工具。MoCA评估多个领域——其评分范围为0至30，评分低于26表明存在障碍——并且已在同时患有T2DM和中风的患者(Alagiakrishnan等, 2013; Gupta等, 2024)以及仅患有中风的患者(Feng等, 2021; Koski, 2013)中证明了有效性。在我们的研究地点，指定为MoCA认证的言语语言病理学家负责对所有患者进行常规入院认知筛查，并在我们的研究期间在入院后前三天内进行MoCA评估。
健康系统结果
我们在两个研究组之间检查了四个健康系统结果（出院时的自理状态、出院时的活动状态、住院期间再入院和30天再入院）。所有四个健康系统结果都是住院康复机构(IRF)质量报告计划的一部分，这是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的一项倡议，要求IRF收集和报告有关患者结果和护理质量的数据，以改善患者护理并确保透明度(Centers for Medicare and Medicaid Services, 2023)。出院自理能力和活动能力是根据IRF患者评估工具中的第GG节定义的，该工具评估患者在自理和活动方面的功能能力。第GG节必须在入院后前三天内和出院前最后三天内完成。每个第GG节项目均根据患者的通常表现进行评分，而不是根据其最佳或最差表现。评分范围从1(依赖)到6(独立)。第GG节有七个自理项目(如进食、口腔卫生)和15个活动项目(如坐站转移、如厕转移)。如果某项目被编码为"活动未尝试"(项目7、9、10和88)，我们将评分重新编码为1(Deutsch等, 2022)。没有缺失数据。为确定出院评分，我们将所有七个自理项目分别相加，所有15个活动项目也分别相加(Deutsch等, 2022; Vaughan等, 2022)。自理评分范围为7至42，活动评分范围为7至90，分数越高表示独立程度越高。
住院期间再入院和出院后30天再入院也被包括为健康系统结果。住院期间再入院定义为患者入院住院康复后但在出院前发生的再入院。我们仅包括在急性医院中停留3天或更短的住院期间再入院，因为较短的再入院通常因潜在的可预防问题而受到审查。30天再入院指患者在从IRF出院后30天内再次入院急性医院。我们无法确定任何一种再入院是否可能可预防，并且仅识别出在相同医院系统内发生的再入院。
协变量
我们的逻辑和回归模型中包括以下协变量：种族(白人或非白人)、性别(男性或女性)、入院时的自理评分(由第GG节项目定义)、入院时的活动评分(由第GG节项目定义)、入院时的MoCA评分以及疾病负担。疾病负担变量是患者住院期间ICD-10代码的总数。
统计分析
我们检查了诊断(T2DM与中风)、入院时的认知状态(MoCA评分)和基线功能状态(第GG节自理或活动项目，取决于结果)是否与出院功能结果和再入院相关。我们使用独立t检验评估组间差异(T2DM与中风)在住院时长、入院或出院时的MoCA评分、自理能力和活动能力方面的差异，并使用χ2检验评估分类变量。我们为出院时的自理和活动结果估计了两个线性回归模型，为住院期间和30天再入院结果估计了两个逻辑回归模型。所有模型均根据年龄、性别、种族、疾病负担、入院时的MoCA评分以及相关的功能评分(自理或活动)进行调整。对于建模，疾病负担被分类为26个或更少、27至34个、35至42个以及43个或更多ICD-10代码。通过列表删除处理缺失数据(SPSS, Inc.)，因此没有MoCA评分的患者(0.8%)被排除在分析之外。我们使用多种统计方法来评估线性和逻辑回归模型的拟合优度统计。对于线性模型，我们评估了R2和调整后的R2值，而对于逻辑回归模型，我们评估了伪r2值并使用Hosmer-Lemeshow检验。在运行回归模型之前，我们评估了所有自变量的多重共线性，以确保没有可能影响估计稳定性的强相关性。
结果
我们分析了213名无缺血性中风的T2DM患者和147名无T2DM的缺血性中风患者的认知和功能结果。入院时，T2DM组中更高比例的患者有轻度认知障碍(57.5%)，而中风组为(37.4%；图1)。两组中近90%的参与者在入院和出院时均表现出某种形式的认知障碍，且在住院康复期间跨类别转变极少。入院时MoCA完成率为99.2%(357/360)，反映了常规的 intake 工作流程。
中风患者在入院时(M = 17.52, SD = 6.25)和出院时(M = 18.02, SD = 6.31)的MoCA评分显著低于T2DM患者(入院：M = 19.94, SD = 5.11；出院：M = 20.18, SD = 5.07)；p < .001和p = .001(表2)。尽管中风患者在入院时的活动评分(M = 35.54, SD = 12.57)高于T2DM患者(M = 32.91, SD = 12.84)，但差异未达到统计学显著性(p = .056)。在入院或出院时的自理评分、出院时的活动评分或住院时长方面，组间无显著差异。在人口统计学方面，T2DM组中男性参与者比例显著高于中风组(59.6% vs. 44.2%, p = .004)。尽管中风患者中被认定为种族少数群体的比例更高(17.0%)，与T2DM组(10.3%)相比，但这种差异未达到显著性(p = .065)。出院回家并接受家庭健康服务是两组中最常见的目的地，尽管中风患者更常出院回家且无需服务(11.6% vs. 4.2%, p = .043)。疾病负担在组间显著不同，T2DM组中被归类为高疾病负担(≥43个ICD-10代码)的患者比例更高(29.6% vs. 11.3%; p < .001)。
出院时自理和活动的线性回归结果
诊断(T2DM与中风)不是出院时自理或活动评分的显著预测因子(表3)。然而，较高的入院自理评分(p < .001; 95%置信区间[CI] [0.520, 0.766])和MoCA评分(p = .002; 95% CI [0.072, 0.321])与较高的出院自理评分显著相关，而年龄较大则与较低评分相关(p = .005; 95% CI = [-0.140, -0.025])。较低的疾病负担与较高的出院自理评分显著相关，与疾病负担最高的患者(≥43个ICD-10诊断代码)相比，≤26个ICD-10诊断代码(p = .019; 95% CI [0.407, 4.503])和27至34个代码(p = .006; 95% CI [0.730, 4.418])的患者表现更好。在活动模型中，入院时较高的活动评分(p < .001; 95% CI = [0.819, 1.084])和较低的疾病负担与出院时更好的活动结果显著相关。具体来说，与疾病负担最高的患者(≥43个ICD-10诊断代码)相比，≤26个代码(p = .001; 95% CI [4.093, 14.514])和27至34个代码(p < .001; 95% CI [4.901, 14.100])的患者活动结果显著更好。年龄较大也与出院时较低的活动评分相关(p = .019; 95% CI [-0.315, -6]; p = .001)；MoCA评分与出院时的活动边际相关(p=.066; 95% CI [-0.019, 0.589])。
再入院结果的逻辑回归结果
逻辑回归结果同样表明，诊断与住院期间或30天再入院无关(表4)。然而，与女性患者相比，男性患者的住院期间再入院几率显著更高(比值比[OR] = 2.593; 95% CI = [1.172, 5.736]; p = .019)，入院时较高的活动评分与较低的住院期间再入院几率相关(OR = 0.933; 95% CI = [0.903, 0.965]; p < .001)。较低的疾病负担(代码≤26)也降低了住院期间再入院的几率(OR = 0.105; 95% CI = [0.012, 0.906]; p = .040)。没有任何变量与30天再入院显著相关。
讨论
本研究表明，当认知筛查是常规且诊断无关时，住院康复机构(IRF)工作人员会发现：在包括无明显神经系统诊断的T2DM患者在内的各人群中，都存在高比例的轻度认知障碍。在这种情况下，仅优先考虑主要诊断的康复决策可能会错过可操作的认知需求。我们的发现表明，基线功能和疾病负担，而非仅诊断，与结果的关系最为密切，这支持了超越BIMS的常规筛查和及时的以职业为基础的功能性认知评估随访。尽管T2DM通常不是IRF中重点关注的入院诊断，但它普遍存在，2019年26.4%的美国住院患者将糖尿病作为合并症(Owens等, 2022)。这些比率凸显了跨诊断类别进行系统筛查的重要性。
我们发现，中风组患者在入院和出院时的认知功能均显著低于T2DM组患者。这些发现并不令人惊讶，因为中风后的轻度至重度认知障碍影响高达60%的患者，且在中风后立即发生时比率更高(Ihle-Hansen等, 2011; Lo等, 2019)。研究组之间的MoCA评分差异在入院和出院时均为约2分。这些发现的解释很困难。2分的差异未达到5.1分的最小可检测变化(MDC)(Lindvall等, 2024)。然而，它确实达到了最小临床重要差异(MCID)，根据锚定或方法的不同，MCID范围在1.0至2.0分之间。尽管报告了MoCA的MCID值，但在使用1.0至2.0分的MCID时已发出警告。尽管MoCA上1.0至2.0分的差异可能被患者和临床医生视为具有临床意义，但评分存在固有的变异性，有时1.0至2.0分的差异可能仅是由于评分变异性，而非认知功能的临床有意义变化。因此，我们的结果应谨慎解释。尽管根据入院和出院时的MoCA评分，两组之间存在统计学显著差异，但差异未达到MDC阈值，这表明认知功能的真实变化不是由测量误差引起的。因此，两组之间的认知差异在临床环境中可能很小。
MoCA的主要目的是检测轻度认知障碍(Nasreddine等, 2005)。入院时，我们研究样本中的大多数患者根据MoCA被归类为中度(中风：42.9%，T2DM：26.3%)或轻度(中风：37.4%，T2DM：59.9%)认知障碍，很少有患者在住院康复期间过渡到不同类别。这凸显了管理结果测量工具(如BIMS)的必要性，这些工具对住院康复中的轻度认知障碍敏感，而不仅仅是对重度认知障碍敏感。高达92%的轻度认知障碍患者未被诊断，因此未得到治疗(Mattke等, 2023)。我们的发现证实，轻度认知障碍在住院康复中很常见，使其成为识别轻度认知障碍并确保患者获得有效治疗和有用资源的理想场所。
重要的是要承认，纸笔工具如MoCA有已知的局限性，包括与教育、语言、文化背景以及运动或感官障碍相关的潜在偏差(Caporusso等, 2025; Sahoo & Grover, 2022)。它们捕获的是孤立认知领域的表现，而不是认知在日常职业中的表现方式。因此，MoCA结果应被视为提示更全面的、以职业为基础的评估的初步筛查步骤，以评估功能性认知。此类评估可以指导既修复认知缺陷又通过补偿策略支持参与的干预措施，符合康复的最终目标，即优化功能和独立性。
我们的回归分析表明，诊断(T2DM与中风)不是任何健康系统结果(出院自理评分、出院活动评分、住院期间再入院或30天再入院)的显著预测因子。相反，较高的入院功能状态(取决于模型的自理或活动)始终与更好的功能结果和较低的住院期间再入院可能性相关。入院功能状态是患者从住院康复出院时及长期结果的有力预测因子(Chang等, 2013; Chu等, 2023; Middleton等, 2017; Sands等, 2003)。这些发现凸显了将基线功能状态作为住院康复期间和之后患者进展和需求的关键预测因子的重要性。患者需求的早期识别可以指导量身定制的干预措施并支持多学科协作，最终促进患者从住院康复顺利过渡回社区。未来的研究可能会考虑根据入院功能状态创建患者亚组，并检查亚组之间健康系统结果的差异。
局限性
我们的研究有几个局限性。我们使用了来自单一医疗系统的电子医疗记录，这可能会引入数据准确性问题并限制患者人口统计学和诊断方面的普遍性。仅包括在此系统内接受住院康复服务的患者，引入了潜在的选择偏差，缺乏全支付者索赔数据可能进一步限制代表性。我们没有关于糖尿病控制状态(如受控与不受控，有无并发症)的信息；提取这些细节需要高级方法，如临床笔记的自然语言处理，这超出了本项目的范围。同样，没有关于中风病灶位置的数据，这是大多数大型康复数据集的常见局限性，尽管它对认知结果有已知影响。为了解决入院诊断的异质性，我们控制了中风和T2DM的主要诊断，在表1中展示了入院诊断的分布，并包括MoCA评分以捕获认知状态，尽管我们没有调整每个入院诊断。进一步调整每个诊断将大幅增加回归模型中的类别数量，增加稀疏单元、不稳定估计和降低可解释性的风险，鉴于我们的样本量。相反，我们从T2DM组中排除了神经系统诊断，以减少重叠并增强内部有效性。这种分析方法与先前的康复结果研究一致，并使我们能够专注于T2DM和中风对认知障碍和健康系统结果的独特贡献(Andrews等, 2015; Freburger等, 2012; Kumar等, 2019)。未来的研究应整合更详细的临床数据(如糖尿病控制、中风病灶特征)，将电子医疗记录与全支付者索赔联系起来，并在多个康复环境中测试这些关联，以加强普遍性。
对职业治疗实践的启示
在这项单中心住院康复研究中，常规认知筛查在两个研究诊断组中都发现了高比例的认知障碍。诊断(中风vs.T2DM)不能解释出院自理能力、出院活动能力或再入院结果的差异；相反，入院功能和疾病负担与结果的关系最为明显。这些发现提出了职业治疗师在认知可能存在但不明显时加强评估和护理规划的实用方法。从业者应该：
- ▪ 为所有住院康复入院患者进行认知筛查——不仅是神经系统诊断。许多没有中风的患者仍可能有影响参与、学习和安全的认知障碍。
- ▪ 将认知筛查结果视为起点，然后评估功能性认知。使用以职业为基础的观察和后续评估来了解认知如何在日常生活活动和工具性日常生活活动中表现(例如，序列化、安全意识、问题解决、自我管理)。
- ▪ 利用入院时的自理和活动能力指导早期护理规划。由于基线功能与出院功能密切相关(入院活动能力与住院期间再入院相关)，围绕个人入院时能做什么以及他们在提示、设置或监督方面需要什么来构建干预计划和支持。
- ▪ 考虑整体医疗复杂性。较高的疾病负担与较差的功能结果相关(较低的疾病负担与较低的住院期间再入院几率相关)，因此在预测进展障碍和规划出院支持及后续需求时应考虑疾病负担。
- ▪ 用简单、可操作的术语传达与认知相关的需求。记录和分享具体的性能问题(例如，需要提示序列化、新学习困难、洞察力降低)，以指导团队关于照顾者培训、监督水平和出院建议的决策。
将这些发现扩展到常规实践的一种可行方法是将诊断无关的认知筛查与一致的职业治疗随访过程配对：(1)根据日常表现解释筛查结果，(2)当风险被标记时优先进行早期功能性认知评估，(3)使用入院功能和医疗复杂性而非仅诊断来定制干预和出院规划。
结论
本研究强化了功能状态和认知筛查——而不仅仅是诊断——是理解住院康复中患者结果的核心。尽管基础疾病不同，但两组都表现出相当的康复潜力，较高的基线功能状态是更好的出院功能结果和较低的住院期间再入院率的有力预测因子。这些发现强调了在住院康复中进行早期和全面的认知和功能评估的重要性，这些评估不基于主要诊断，可以指导量身定制的干预措施并提高患者结果。未来的研究应侧重于探索基于入院功能状态的亚组差异，并整合更广泛的数据集，如全支付者索赔数据，以提高不同患者群体中发现的普遍性和稳健性。这些发现凸显了多学科方法在住院康复中的重要性，该方法优先识别患者需求，确保所有患者，无论诊断如何，都能获得成功重新融入社区所需的量身定制护理和资源。
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