摘要
目标： 评估2021年至2023年急诊部门(ED)自费患者价格变化的相关因素。
研究设计： 对2021年至2023年急诊部门设施费用(当前操作术语 [CPT] 代码99283-99285)的自费价格进行回顾性纵向分析，使用多变量加权线性回归来检验医院和区域特征与自费价格趋势之间的关系，并校正对价格透明报告法规的选择性不遵守。
方法： 我们利用2021年9月29日和2023年9月29日的全国医院价格透明数据，创建了CPT代码99283-99285自费费率的独特纵向数据库。医院和区域特征来源于2021年第二季度CMS服务提供者文件、医疗保健研究和质量局2021年美国医疗系统汇编以及2021年美国社区调查。
结果： 从2021年到2023年，CPT代码99283、99284和99285的自费价格平均分别增加了98.69美元、392.85美元和642.74美元。营利性医院相比非营利医院的价格涨幅明显更高，系统附属以及服务更多未参保西班牙裔/拉丁裔人群的医院与CPT代码99284和99285更大的相对价格上涨相关。
结论： 自费患者面临急诊部门获取的日益增长的可负担性问题。营利性和系统附属医院看到了最大的增长。随着2023年中旬开始的持续参保要求结束导致医疗补助计划参保人数下降，自费人群可能增加，凸显了了解其财务风险暴露的必要性。
美国管理医疗杂志. 2025;31(12):即将出版
关键要点
本研究考察了2021年至2023年急诊部门(ED)自费价格的变化。
- 我们通过利用价格透明数据的快照创建了一个独特的数据集，使我们能够检查自费定价随时间的趋势。
- 从2021年到2023年，自费急诊部门价格增长了约9%至10%，超过了医疗通胀率。
- 营利性医院和系统附属医院在自费定价方面涨幅最大，在未参保西班牙裔/拉丁裔人口比例高的县的医院显著提高了自费价格。
- 医疗补助计划的持续参保条款取消始于2023年中旬，可能会进一步增加自费人群。了解自费患者面临的财务风险对于指导卫生政策至关重要。
急诊部门(ED)通常是许多弱势群体(包括未参保和无证移民)的首要护理点，使急诊部门的可负担性成为关键的健康公平问题。急诊护理的紧急性质限制了患者的选择权和比价可能性，使急诊用户在财务上特别脆弱。尽管自费患者只占所有急诊就诊的一小部分，但在2021年仍占910万人次就诊(低于2019年的1220万人次和2017年的1080万人次)。自费就诊的平均费用很高，2021年医疗保健成本与使用项目数据显示每次自费就诊的平均费用为5454美元，尽管实际支付金额可能较低。即使是商业保险个人，费用问题也是急诊使用的有据可查的障碍，他们在2019年每次急诊就诊的自付费用平均为646美元。
评估弱势急诊用户面临的财务负担尤其具有挑战性，因为他们中的许多人(例如，未参保者、无证移民、高免赔额健康计划参保者)可能需要自费，使他们对医疗保健研究患者成本数据的主要来源——行政理赔——隐形。鉴于此，迄今为止只有少数研究能够对自费患者的急诊成本进行实证评估也就不足为奇了。现有研究表明自费急诊价格存在显著差异，营利性和大型医院价格较高，而贫困地区价格较低。
近期趋势可能影响了自费定价。在需求方面，公共卫生紧急状态期间医疗补助计划参保人数的扩大可能减少了自费人群，而通货膨胀不成比例地削弱了收入分布底层五分之一的购买力；假设其他条件不变，医院为争取自费患者而竞争的程度，这两个因素都应倾向于压低自费急诊价格。在供应方面，医院在2022年报告了重大财务压力，尽管联邦援助似乎有效抵消了2020年和2021年的运营损失。劳动力和供应成本上升，加上投资收入下降和更广泛的财务压力，也可能导致自费价格的变化。可比服务的自费价格通常设定为标准收费表费率的固定比例，在不同医院间差异很大。同时，据我们所知，自费医院费率仅在马里兰州通过全民支付费率设定模式和明尼苏达州(未参保自费费率上限设定为"最优惠保险公司"费率)受到监管。因此，医院在设定自费价格方面有广泛的自由裁量权，可用于抵消来自COVID-19和其他财务压力的损失。
为了更好地了解后COVID-19时代弱势急诊用户的成本如何变化，我们利用了新型医院价格透明数据——第一个允许系统检查自费价格的数据集——来实证描述2021年至2023年自费患者的急诊价格趋势。由于某些社区和医院特征可能是自费患者定价变化的重要决定因素，我们还评估了选定的一系列县和医院级别属性与自费患者急诊定价变化之间的关系。我们将分析重点放在急诊设施费用而非急诊就诊总成本上，因为这些费用是每次急诊就诊的一部分，是急诊就诊成本增长的主要驱动力。此外，尽管媒体关注和近期政策对医院设施费用的兴趣，急诊设施费用仍基本不受监管，代表了一个潜在的政策干预领域。
方法
2021年和2023年的急诊设施费用自费价格来源于Turquoise Health医院价格透明研究数据集(学术许可)。该数据集汇编了联邦医院价格透明规则要求的医院标准收费文件，并被研究人员广泛使用。自2021年1月1日起，大多数医院被要求公开其标准收费数据，包括列出所提供所有项目和服务成本的机器可读文件。该文件必须包含各种定价类别，包括总费用(即收费)、自费价格(即现金支付患者的费率)、付款方计划协商费率，以及代表最低和最高协商费率的匿名数据。我们使用了Turquoise Health数据集中报告的自费价格，这些价格反映了医院为现金支付患者设定的实际费率，与标准收费表费率不同。
医院特征(床位规模、所有权、州和设置)来源于2021年第三季度CMS服务提供者(POS)文件，系统隶属关系来源于2021年医疗保健研究和质量局美国医疗系统汇编，社区特征来源于2021年美国社区调查。
研究人群
我们的样本包括2021年至2023年提供急诊服务的所有CMS认证医院，不包括不受透明规则约束的联邦拥有的医院。
急诊设施费用
急诊设施费用针对每次急诊收取，反映了提供24小时紧急护理的固定成本，理论上随就诊复杂性(1-5级)而变化。然而，实际上，1级和2级很少使用，因此我们将分析限制在3至5级(当前操作术语 [CPT] 代码99283、99284和99285)。
自费患者价格变化
我们通过链接2021年9月29日和2023年9月29日的国家医院急诊定价快照，创建了一个独特的纵向数据集。任何一年缺失数据的医院被排除在外。价格使用医疗保健消费者价格指数调整为2023年9月的美元。
价格变化的相关因素
我们检验了自费价格变化与医院和区域层面因素之间的关系，包括设置(城市vs农村)和床位规模。由于大型医院系统严重依赖投资作为非运营收入来源，特别是私营医院可能更受股市波动影响，我们还评估了所有权结构(营利性、非营利性、公共和其他)和系统隶属关系。
所有权结构基于CMS POS分类。公共医院被定义为州、地方或医院区/当局医院。如果医院是教会或医生所有，或不适合其他类别(营利性、非营利性、公共、联邦或部落)，则被归类为其他。联邦和部落医院被排除在研究之外。
尽管所有医院都受到COVID-19大流行的不平等影响，但我们假设在可能自费患者比例较高的社区中的医院，特别是不太可能申请慈善护理的未参保个人，可能更有可能提高自费价格以抵消运营损失。由于无法直接测量申请慈善护理的意愿，我们使用了一个基于以下假设的代理指标：对医疗保健系统不信任程度较高的种族和族裔群体不太可能寻求财务援助。为了捕捉这一点，我们检验了自费定价变化与县一级未参保黑人或西班牙裔/拉丁裔人口估计之间的关系。
不遵守规定
为了解决不遵守透明规则的选择性偏差，我们使用了逆概率处理加权(IPTW)，这是一种常用于调整健康服务研究中选择偏差的方法。我们比较了合规医院(2021年和2023年)与所有符合条件医院之间的协变量，然后使用逻辑回归基于医院特征估计纳入概率。在确认满足重叠假设后，我们在回归分析中将这些概率的倒数作为权重，以提高我们估计的普遍适用性。
统计分析
我们估计了跨急诊级别的自费价格趋势的描述性统计，并使用多元线性回归分析医院和社区特征与2021年至2023年价格变化之间的关系，应用IPTW调整选择偏差。为了解决潜在的数据质量问题，我们进行了两项稳健性检查：(1)仅限于两年中具有完整CPT数据的医院；(2)排除2021年的极端异常值。为确保IPTW不会驱动结果，我们还重新估计了无权重的回归。最后，由于大型医院系统可能主导营利性医院群体，可能限制普遍适用性，我们使用按医院系统聚类的稳健标准误运行了额外的规格，尽管这种方法无法解释系统隶属关系，因为集群内存在完全共线性。所有分析均使用Stata/MP 18(StataCorp LLC)进行。
结果
在4408家需要遵守透明规则的活跃急诊部门的美国医院中，926家(21.0%)在2021年和2023年报告了自费急诊设施费用，730家(16.6%)报告了所有研究的急诊级别的自费急诊设施费用(CPT 99283-99285)。报告医院通常规模更大、非营利性、系统附属和城市型(表1)。
从2021年到2023年，所有就诊级别的平均自费急诊设施费用显著上升。在所有医院中，3级就诊的平均价格上涨了98.69美元，4级就诊上涨了392.85美元，5级就诊上涨了642.74美元。所有级别的价格增长在营利性医院都明显更高，5级就诊的平均涨幅超过2100美元，而非营利医院为385.55美元，公立医院为216.84美元(表2)。基于中位数价格的描述性统计数据(附录表1)显示营利性和非营利医院之间的差异较为温和。我们敏感性分析的结果实质上相似，如附录表2和3所示。
回归分析
在我们的主要规格中，我们发现营利性医院在所有就诊级别上经历了比非营利医院更大的自费价格上涨。最显著的效果出现在5级就诊中，营利性医院的价格比非营利医院额外上涨了1589.18美元，即393.1%(表3)。系统隶属关系也与更高的价格增长相关，但仅限于4级和5级就诊。我们发现社区中未参保黑人数量与自费价格上涨之间没有显著关系。然而，未参保西班牙裔/拉丁裔人口每增加1%，4级和5级就诊的自费价格上涨分别增加7.7%(89.38美元)和10.4%(166.17美元)(表3)。医院规模、地区和农村地位与自费急诊价格增长无显著关联。在使用按医疗系统级别聚类的稳健标准误的敏感性分析中，营利性隶属关系不再在0.05水平上显著，系统隶属关系的作用由于集群内完全共线性而无法估计；我们的其他趋势保持不变(附录表4)。我们的其他敏感性分析结果与主要分析实质上相似(附录表3、5和6)。
讨论
本研究利用新可用的医院定价数据评估了自费急诊设施费用的价格趋势。如先前报道，医院对联邦价格透明要求的遵守率较低，特别是在小型、农村和无附属医院中。在调整不完整报告和通胀后，我们发现就诊级别之间的价格差异日益扩大：自费患者的平均急诊设施费用从2021年到2023年大幅上涨，特别是高危急就诊。
出现了一些系统性定价模式。营利性和系统附属医院比非营利和独立医院提高了更多的自费急诊设施费用。尽管这种后COVID-19的差异增长可能反映了医院应对大流行带来的财务压力，但更广泛的经济压力可能也发挥了作用。标准普尔500指数在2022年下跌约20%，是自2008年以来表现最差的一年。由于大型医院系统严重依赖投资作为非运营收入来源，而投资者拥有的营利性医院(如HCA Healthcare医院)是公开交易的，股市表现下降可能增加了通过更高价格弥补损失的需求。劳动力和供应成本上升，加上利润率压力，可能进一步导致价格上涨。对此假设的严格测试超出了本研究的范围，需要未来研究。
公立医院在2021年和2023年的所有就诊级别上都保持了最低的自费价格。这一趋势可能与支持未参保患者护理的努力一致。在此定义的公立医院(即州、地方或医院区/当局医院)可能面临与其他医院类型不同的财务和政策压力，这可以解释它们不同的定价模式。然而，公立医院在价格透明合规方面面临着有据可查的挑战，早期数据质量问题可能部分解释了这一发现。在早期报告中，一些公立医院可能最初报告了收费(即标价)而非实际自费价格，后来纠正了这些差异。
基于中位数价格的描述性统计数据在所有权类型之间显示出相对温和的差异。然而，平均价格显示出更明显的差异：营利性医院在所有急诊就诊级别上收取显著更高的平均价格，5级就诊的平均涨幅超过2000美元。这些高端异常值表明，一部分营利性医院推动了大部分观察到的增长。虽然中位数价格捕捉了典型患者的体验，但平均价格更好地反映了自费患者的财务风险，特别是那些在紧急情况下无法避免高成本医院的患者。
在未参保西班牙裔/拉丁裔人口比例较高的地区的医院，对4级和5级就诊的自费价格上涨幅度大于其他地区的医院。这种模式可能反映了后COVID-19的财务压力，服务更多自费患者的医院有更强的动机提高自费价格。尽管医院无法直接测量当地自费人群，但不符合医疗补助计划、儿童健康保险计划或平价医疗法案市场计划资格的无证移民可能占很大比例。截至2023年，估计一半的无证移民没有保险。此外，语言、信任和移民问题等障碍可能降低他们申请财务援助的可能性。由于美国大多数无证移民来自拉丁美洲，县一级未参保西班牙裔/拉丁裔比率可能作为无证人口的合理代理。
本研究做出了几项贡献。据我们所知，这是首次检查自费急诊价格变化的研究，增进了我们对可能弱势群体所经历的财务压力的理解。此外，尽管医疗保健成本与使用项目跟踪自费患者的急诊就诊收费，但其数据滞后、依赖医院收费而非实际价格以及将危急程度与基础价格混淆限制了其效用。相比之下，本研究提供了一个新颖、及时的数据源，独立于患者危急程度地分离出自费急诊定价趋势。
局限性
本研究有几个局限性。首先，医院对联邦价格透明法规的遵守率仍然较低，大型、系统附属医院更可能报告数据。这可能会影响我们研究结果的外部普遍适用性。我们试图通过使用IPTW加权我们的分析来减轻选择性不遵守的影响。
其次，本研究关注急诊就诊的一个方面：急诊设施费用。尽管这种狭隘的关注是有信息量的，因为急诊设施费用在每次急诊就诊中都会产生，通常由医院自行决定，使它们比急诊账单的其他组成部分更可能变化，但它限制了我们研究结果对其他服务的普遍适用性。其他服务或护理环境中可能存在类似趋势，但探索这一点超出了本研究的范围。然而，鉴于政策对门诊设施费用日益关注，未来研究可以评估此处观察到的模式是否扩展到门诊设施费用和其他服务线，这将澄清这些发现的更广泛影响。
我们还注意到，尽管超出本研究范围，但将自费价格与商业费率进行比较可能对政策制定者有启发。我们鼓励在此领域的未来研究，尽管我们承认这可能因数据标准化挑战而复杂化，例如医院间付款计划识别不一致。
第三，尽管我们在主要模型中考虑了医院所有权和系统隶属关系，但我们承认在区分医院系统成员作用方面的局限性。在稳健性检查中，我们按医疗系统聚类标准误以考虑大型医院系统的潜在影响。然而，这种规格导致系统隶属关系作为协变量被删除，因为集群内存在完全共线性。鉴于系统隶属关系可能是自费定价的重要因素，我们的方法受到这些数据限制的约束。
最后，《无意外法案》(NSA)于2022年1月1日生效，与我们的研究期重叠。NSA有两项可能相关的规定：(1)它禁止对保险患者的院外急诊服务进行余额计费，争议通过独立争议解决(IDR)流程调解；(2)它要求医院在计划服务前或应要求向自费患者提供预期收费的估计。NSA预计对国家医疗格局产生重大影响，国会预算办公室估计保费将减少1%，早期数据显示IDR案例数量远高于预期。尽管自费急诊患者不受NSA规定的直接覆盖，但我们承认NSA可能仍对我们自费急诊设施费用增加的估计有间接影响。
结论
在后COVID-19时代，自费患者面临日益增加的急诊部门获取财务障碍。随着公共卫生紧急状态结束后医疗补助计划持续参保条款的取消导致医疗补助计划覆盖减少，这些挑战可能会加剧，可能会扩大未参保和自费人群。尽管医院必须治疗和稳定急诊患者，无论其支付能力如何，但自费价格仍基本不受监管。
高自费急诊设施费用可能导致医疗债务，这与压力、健康状况不佳甚至过早死亡有关。尽管最近的政策努力(如对公平信用报告法的修改)试图限制医疗债务的下游影响，但长期保护仍不确定。
我们发现营利性医院，特别是对于更复杂的就诊，自费急诊价格上涨最快。尽管中位数价格变化看似温和，但平均价格变化很大，突显了少数极高价格医院的影响。这种偏斜反映了患者面临的真实暴露，对财务风险有重要影响。政策制定者可以通过关注自费价格异常高的异常医院来推进透明度目标，在不给整个行业增加负担的情况下确保问责制。
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