摘要
背景 饮用水盐度与沿海及其他地区人群血压升高和高血压风险之间的关联尚不明确。为探究此问题，我们对饮用水盐度与心血管结局相关的观察性研究进行了系统性回顾和荟萃分析。
方法 我们系统检索了MEDLINE、Embase和Web of Science数据库，收集截至2025年5月10日发表的相关研究。预先规定纳入报告饮用水钠含量与收缩压/舒张压(SBP/DBP)、高血压、冠心病(CHD)、中风和综合心血管结局关联的观察性研究。我们使用纽卡斯尔-渥太华量表评估研究质量，并进行随机效应荟萃分析。
结果 我们确定了27项观察性研究(涉及来自7个国家的74,063名独特参与者)，其中15项包括沿海地区人群。比较高盐度与低盐度饮用水，收缩压的平均差异为3.22毫米汞柱(95%置信区间1.11至5.33)，舒张压为2.82毫米汞柱(95%置信区间1.44至4.20)。比较高盐度与低盐度水盐度的高血压合并比值比为1.26(95%置信区间1.07至1.48)。这些关联在各亚组中总体一致，但在沿海地区进行的研究以及2000年后发表的研究中具有统计学意义。然而，我们发现关于冠心病或中风结局的可靠数据研究数量不足。
结论 较高饮用水盐度与血压升高和高血压风险增加相关，尤其在沿海地区人群中。需要更多研究来检验与冠心病和中风的关联，并制定应对盐度影响的策略，特别是在气候脆弱的沿海地区。
本主题已知信息
- 先前研究关于饮用水盐度与高血压等心血管结局关联的结果不一致。
- 该主题的先前回顾主要是叙述性的，集中在有限的心血管结局上，缺乏全面的定量分析。
本研究新增发现
- 较高饮用水盐度与收缩压显著升高(3.22毫米汞柱)和舒张压升高(2.82毫米汞柱)以及高血压风险增加26%相关，在沿海地区人群和2000年后进行的研究中观察到更强的关联。
- 本研究强调了饮用水盐度与冠心病或中风结局关联的普遍证据不足，突显了研究中的关键空白。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
- 这些发现强调了将环境因素(如饮用水盐度)纳入高血压预防和管理指南的重要性，而目前的指南主要强调行为和代谢风险因素。
- 政策制定者应关注监测和减少饮用水盐度的策略，特别是在气候脆弱的沿海地区。
- 未来研究需要探索饮用水盐度与更广泛心血管结局的联系，建立剂量-反应关系，并考虑具有协同效益的适应策略，以改善环境韧性和支持高血压预防。
引言
高血压等常见心血管疾病(CVDs)仍然是全球死亡和残疾的主要原因。最近的世界卫生组织报告显示，高血压及其相关并发症影响了全球超过10亿人。此外，目前仅有54%的高血压成人被诊断，42%接受治疗，仅21%的高血压得到控制。虽然多种行为因素(包括不健康饮食、缺乏身体活动和烟草使用)已被证明与心血管疾病和高血压风险增加有关，但最近的证据表明环境风险因素(如空气和饮用水污染物)在心血管疾病病因学中具有重要作用。在这方面，占全球饮用水供应近一半的地下水，由于来自雨水和地表水等不同来源的渗透，受到不同矿物质成分的影响。气候变化预计将进一步改变这些矿物质成分，例如在沿海地区，海平面上升正在加速盐度入侵地下水和土壤。这种增加的盐度(定义为水体中溶解盐的含量)可能是一个重要的全球健康挑战，因为：(a)全球目前有超过30亿人生活在沿海或近沿海地区；(b)这些沿海人口大多位于低收入和中等收入国家，人们饮用高盐度水源的水。
然而，作为潜在环境风险因素的饮用水盐度与血压升高及心血管(包括高血压)结局风险的关联程度仍不明确。对现有单项研究结果的解释因以下原因而复杂化：(a)测量盐度的方法不一致；(b)研究间结果不一致(例如，一些研究发现与血压结局有显著正相关，而其他研究则没有)；(c)研究设计(横断面与队列)的差异或未能探索整个高血压结局范围(例如，血压与高血压与妊娠高血压)；(d)由于样本量小导致的估计不精确。此外，该主题先前的系统性回顾受到以下显著限制：(a)通常为叙述性质，没有对研究结果进行定量综合；(b) somewhat narrow focus on a single outcome (eg, gestational hypertension)；(c)未能通过按临床相关亚组(如沿海与非沿海地区、年龄和性别分组)分层风险估计进行详细分析；(d)排除了最近发表的关于该主题的更全面和更大的流行病学研究。
为解决这些关键不确定性，我们进行了一项更新的系统性回顾和荟萃分析，旨在(a)在一个综合研究中提供饮用水盐度与更广泛心血管结局关联的详细证据；(b)系统评估基于各种研究水平特征的风险估计；(c)确定现有证据中的空白。
方法
检索策略和选择标准
本研究基于系统性回顾的首选报告项目和荟萃分析指南中描述的方法和报告标准进行(详见在线补充附录1)。我们全面检索了MEDLINE、Embase和Web of Science电子数据库，从建库至2025年5月10日(最后检索日期)。首先，我们纳入观察性研究(横断面、病例对照和队列)，其中饮用水中的钠作为暴露因素，并报告心血管结局(包括高血压、致命或非致命性冠心病和中风)。其次，纳入的研究需提供详细说明钠暴露与结局关联的定量措施。最后，我们仅纳入同行评审的出版物，排除实验研究、综述、书籍、会议摘要和灰色文献。由于我们的重点仅在心血管结局，因此排除了仅关注全因死亡率的研究。
基于计算机的检索结合了与水盐度暴露相关的检索词(例如，"盐度"、"钠"、"盐"、"氯化钠"、"气候变化"和"水"、"饮用水"、"饮用水")、感兴趣的心血管结局(例如，"血压"、"高血压"、"高血压"、"冠心病"、"心肌梗死"、"中风"、"心血管疾病")以及研究设计(例如，"分析性"、"观察性"、"横断面"、"队列"、"随访"、"前瞻性队列"、"回顾性队列"、"纵向"、"病例对照研究")，不限制语言。通过手动搜索相关文章的参考文献列表寻找更多研究。当相关信息不可用时，我们尝试联系通讯作者。检索策略的详细信息见在线补充附录2。两名独立评审员独立筛选检索结果以评估是否符合选择标准，分歧由第三名评审员解决。对于来自单项研究的多项出版物，我们使用最新信息。
数据提取和研究质量评估
两名研究者独立提取以下数据：作者、出版年份、研究设计、国家、研究人群、沿海和非沿海地区位置、样本量、年龄(岁)、性别、饮用水钠水平、盐度评估方法、总钠摄入量(食物和液体/水)、心血管事件类型和数量、结局评估、关联测量(连续结局的均值和标准差或二分变量的完全调整比值比(含相应95%置信区间))，以及调整的协变量。使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评估纳入研究的质量。它使用独特的"星级系统"评估研究在三个领域的表现：研究组选择方法、这些组之间的可比性，以及病例对照和队列研究中暴露或结局变量的确定。我们还使用了NOS的修改版本用于横断面研究以确保一致性。质量评级不是研究纳入系统性回顾的决定因素。
数据合成与分析
效应汇总测量表示为高盐度与低盐度水盐度比较的均值差异(MDs)及95%置信区间(连续结局，即收缩压和舒张压)和比值比及95%置信区间(二分结局)。未报告收缩压和舒张压水平或未提供足够信息计算均值差异的研究被排除在荟萃分析之外。当研究呈现不同调整水平的收缩压、舒张压和比值比时，我们使用具有最大程度调整的估计值。为合并特定研究的估计值，我们使用了考虑研究间变异性的随机效应荟萃分析。我们使用标准χ²检验和I²统计量评估研究间统计异质性的程度。I²值根据《Cochrane手册》指南分组为各种异质性类别：0%-40%("低")、30%-60%("中等")、50%-90%("高/显著")和75%-100%("非常高/相当大")的异质性。使用漏斗图和Egger回归对称性检验评估发表偏倚。我们通过分层分析和随机效应荟萃回归，探索预先指定的研究水平特征(如位置、出版时期、研究设计、盐度评估方法、年龄和性别)作为异质性的潜在来源。为确保研究结果的稳健性，进行了敏感性分析，重点关注纳入研究的特定方面。首先，纳入了Choi的研究，该研究使用了来自水中钠水平不同的两个不同区域个体的二次数据，以测试收缩压和舒张压合并估计值的一致性。此外，纳入了Naser等人研究(该研究考察了钙和镁而非钠的影响)进行敏感性分析，以评估更广泛暴露定义对盐度与高血压关联的影响。对于研究妊娠高血压的研究，进行了敏感性分析，以评估高盐度与低盐度水对妊娠高血压或子痫前期风险的关联，考虑到研究数量有限和报告结局的变异性。由于所有纳入研究均报告比值比结果，因此无需对风险比(HRs)或相对风险(RR)进行统计转换。所有统计检验均为双侧，p<0.05被认为具有统计学意义。所有分析均使用Stata 17.0版进行。
结果
研究识别与选择
研究选择过程如图1所示。我们对数据库的检索和相关文章的手动筛选确定了10,988条潜在相关引文。在筛选标题和摘要后，442篇文章进入全文评估。我们审查并排除了417篇文章，原因包括：(1)暴露不相关(n=157)；(2)结局不相关(n=231)；(3)研究设计不相关(n=29)。总共纳入25篇文章。这代表了27项独特的观察性研究，涉及来自普通人群的74,063名参与者。
研究水平特征
表1总结了纳入研究的描述性特征。纳入研究中报告的效应估计和协变量调整总结见在线补充附录3。Tuthill等人和Pomrehn等人各包含来自两项不同研究的数据，在分析中均被视为单独的研究。简言之，27项研究中有15项包括仅居住在沿海地区的人群。21项这些观察性研究为横断面研究，3项为病例对照研究，3项为队列研究。11项研究在北美进行，10项在亚洲，3项在欧洲，1项在澳大利亚和非洲进行。这些研究中参与者的平均/年龄为39.3岁(范围7.7-59.0岁)，36.0%为女性。大多数研究(25项中的20项)通过分析饮用水样本来直接测量盐度。23项研究报告了高血压/血压，3项报告妊娠高血压，1项报告综合心血管疾病作为研究结局。在纳入的研究中，17项报告了收缩压和舒张压的均值差异，而9项研究报告了比值比或相对风险作为效应估计。一项研究同时报告了均值差异和比值比(在线补充附录3)。
饮用水盐度与血压风险的关联
总共18项研究提供了饮用水盐度与血压水平的发现。对于定量回顾，其中11项研究提供了相关信息纳入荟萃分析。高盐度与低盐度水盐度比较的血压合并均值差异估计值(95%置信区间)已在图2和图3中提供。简言之，收缩压的合并均值差异(95%置信区间)为3.22毫米汞柱(1.11至5.33)，舒张压为2.82毫米汞柱(1.44至4.20)。在涉及添加Choi研究的敏感性分析中(该研究基于水中钠水平不同的两个不同区域的个体的二次数据)，结果非常相似(在线补充附录4；5)。
饮用水盐度与高血压风险的关联
六项研究(两项队列研究和四项横断面研究)报告了饮用水盐度与高血压风险的关联。我们未将Naser等人的研究纳入主要分析，因为它描述了钙和镁对高血压几率的影响；然而，它被纳入了敏感性分析。高盐度与低盐度水盐度与高血压风险增加相关：合并比值比(95%置信区间)为1.26(1.07至1.48)。在通过纳入Naser等人的研究进行的敏感性分析中，观察到的关联幅度略有降低：合并比值比(95%置信区间)为1.15(0.94至1.42)。此外，三项研究调查了饮用水盐度与妊娠高血压/子痫前期几率的关联。没有强有力的证据表明高盐度与低盐度水盐度增加了妊娠高血压的几率：合并比值比(95%置信区间)为2.16(0.63至7.40)。
饮用水盐度与其他心血管疾病结局的风险
我们发现一项研究报告了饮用水盐度与总心血管疾病风险的关联。该研究仅根据参与者的自我报告确定了10例心血管事件，从而阻止了更强大和稳健的解释。该研究考察了盐度暴露四分位数与心血管疾病医院就诊的关联。与最低盐度暴露四分位数(Q1)相比，心血管疾病相关医院就诊的调整后比值比为：Q2为1.12(95%置信区间0.21至6.12)，Q3为0.13(95%置信区间0.01至1.11)，Q4为1.64(95%置信区间0.25至10.99)，在调整教育和家庭年收入后。此外，我们未发现研究饮用水盐度与冠心病或中风风险相关的研究。
荟萃回归分析
基于各种研究水平特征的荟萃回归分析中，高盐度与低盐度水盐度比较的收缩压水平合并均值差异估计值(95%置信区间)在位置、出版时期、区域和研究设计方面显著不同，但在年龄、性别或盐度评估方法方面则不然。高盐度与低盐度水盐度增加了亚洲人群的收缩压水平，但在其他人群中则不然(p值为荟萃回归=0.012)，并且在2000年及以后进行的研究中增加，但在2000年之前的研究中则不然(p值为荟萃回归=0.002)。相比之下，高盐度与低盐度水盐度比较的舒张压水平合并均值差异估计值(95%置信区间)在研究设计和区域方面显著不同，但在位置、出版时期、年龄、性别或盐度评估方法方面则不然。重要的是，沿海研究与非沿海研究相比，收缩压和舒张压水平均显著更高(荟萃回归p值<0.05)。高盐度与低盐度水盐度增加了横断面研究中的舒张压水平，对其他研究设计有适度证据(荟萃回归p值<0.05)。比较2000年前后发表的研究，后者更近期的证据显示饮用水盐度与高血压风险之间存在显著更强的正相关。
研究质量评估和发表偏倚
基于系统NOS评估的每项纳入研究的质量见在线补充附录9。在此质量评估中，大多数研究属于中等至高质量类别。七项研究获得了8-9分的最高分，而18项研究获得了7分。仅有两项研究得分5分。此外，我们的研究中几乎没有或没有发表偏倚的证据。收缩压和舒张压变化的漏斗图在视觉检查上是对称的(在线补充附录10)。这些观察结果与Egger回归检验一致(分别为p值0.63和0.44)。
讨论
主要发现
我们进行了一项系统性回顾和荟萃分析，使用来自27项观察性研究中约74,000名参与者的非重叠数据，以帮助澄清饮用水盐度与血压升高和高血压风险关联的现有证据。总体而言，我们的结果表明饮用水盐度升高与收缩压和舒张压水平升高相关，特别是对于居住在沿海地区的人群。此外，饮用水盐度与高血压风险增加相关，无论参与者的年龄、性别和地理位置如何。相比之下，我们仅发现一项关于综合心血管疾病的研究，以及缺乏饮用水盐度与冠心病和中风风险关联的证据——这反映了关键的科学需求。
机制解释与与其他研究的比较
几种机制途径可以解释观察到的关联。首先，众所周知，通过饮用水摄入更高钠会导致小阻力动脉的变化，导致全身外周阻力增加和血压升高。此外，高盐摄入可以：(a)减少内皮一氧化氮(一种已知的血管扩张剂)，(b)增加大动脉的血管僵硬度，(c)调节自主神经供应和交感神经活动——所有这些都可能导致血压升高。最后，高钠摄入增加了体内的水分滞留，从而提高了循环血容量。这反过来导致心输出量更高和肾脏灌注压力更高，触发压力-钠排泄补偿作用。然而，如果一个人有肾功能不全，这种钠排泄能力受损，导致高血压。
这些结果通常与早期的叙述性回顾一致，这些回顾显示高盐度地区(如沿海地区)的平均收缩压和舒张压水平显著高于低盐度地区。我们的发现也与先前的随机对照试验证据一致，该证据显示在整个饮食钠暴露范围内，钠摄入量与收缩压和舒张压之间存在近似线性关系。
研究的优势和局限性
这项工作的优势和局限性值得仔细考虑。这是饮用水盐度与其与心血管疾病结局风险关系的首个全面荟萃分析。尽管纳入的研究通常多样化，但我们检查并确定了一些这种异质性的潜在来源，包括位置和研究设计。大多数研究依赖于单一的暴露评估。为了提高长期暴露评估的一致性，未来研究应考虑随时间重复测量饮用水盐度，这可以解释任何个体水平的变化(即回归稀释)研究。此外，在高血压为关注结局的纳入研究中，高血压的定义在研究间是一致的(收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱)。因此，我们基于这些研究计算的高血压合并效应估计不太可能受到高血压定义后续变化的影响。我们还无法标准化研究水平的比值比估计(例如，按盐度水平的三分之一或每标准差增加)以进行更一致的比较，因为大多数相关队列研究未提供风险转换方法所需的所有研究水平数据(例如，标准差、标准误或结局数量)。因此，我们使用了最高与最低饮用水盐度水平之间的风险比较——这是我们在此前类似荟萃分析中使用的方法。这种方法被认为是可靠的，因为已显示来自转换和未转换相对风险估计的合并估计大致相似。最后，尽管本综述仅限于已发表的发现，但未来大规模主要研究的个体参与者数据将能够更详细和具体地评估盐度增加与心血管疾病风险之间的关系。这可能包括评估不同暴露途径(例如，饮用、烹饪、食物)的作用，对混杂因素(如心血管疾病的并发传统和环境风险因素，如环境有毒金属)应用标准化调整，减少不同研究人群荟萃分析中的异质性(例如，通过在拉丁美洲等研究不足的地区进行研究)，并提供对任何潜在剂量-反应关系更一致的表征。这些综合评估目前正在进展中(例如，哥伦比亚的5C队列研究)。
科学和政策意义
我们的发现可能具有重要的政策和科学意义。首先，我们的发现强调了饮用水盐度在增加高血压风险方面的潜在重要性，高血压是一种主要的全球性疾病，也是冠心病、中风和其他非传染性疾病(NCDs)的领先风险因素，超出了烟草使用、不健康饮食和缺乏身体活动等传统行为风险因素的作用。在这方面，通过饮用水盐度摄入的钠尚未被任何高血压预防努力指南承认为高血压的潜在风险因素。此外，当前的全球非传染性疾病预防策略主要关注行为和代谢因素决定因素。因此，我们的结果可能突显了将环境因素(如增加的饮用水盐度)视为未来政策制定中额外优先事项的关键重要性。这些努力还可能对传染病产生协同效益，因为升高的饮用水盐度已与急性呼吸道感染、腹泻疾病和蚊媒疾病传播率升高相关联。
其次，尽管我们观察到适度的均值差异(即收缩压/舒张压2-3毫米汞柱)，但它们具有重要意义。大规模前瞻性队列表明，收缩压每降低2毫米汞柱与心血管死亡减少7%-10%相关，而随机试验显示风险降低接近线性，直至正常血压水平。因此，即使是由饮用水盐度导致的血压小幅升高也可能显著提高受影响人群的心血管风险。考虑到全球有数千万人依赖盐度入侵的地下水，总体负担可能相当大。第三，我们的发现突显了一个重要的科学空白：缺乏调查饮用水盐度与临床心血管疾病结局(如冠心病和中风)相关的基于人群的研究。在这方面，需要详细、足够有力的研究来确定：(a)饮用水盐度对沿海地区心血管疾病结局的相对贡献；(b)此类关联的幅度和形状；(c)饮用水盐度的基于健康的标准值。对于后者，世界卫生组织目前建议饮用水盐度的指导值为200毫克/升。然而，该指南是基于味觉阈值而非基于健康的标准，进一步强调了对相关科学证据的需求。
第四，我们观察到基于亚洲的研究与其他环境相比风险幅度略大。然而，这种差异可能通过不同环境中的基线盐度暴露水平差异来解释。例如，在孟加拉国沿海地区，地下水中的钠浓度已达到2600毫克/升——即，比欧洲、北美或澳大利亚研究中报告的最高水平(平均值通常低于400毫克/升)高2-6倍。生活在这些亚洲沿海地区的社区可能还面临来自(a)消费含钠量高的当地生产的大米和蔬菜，以及(b)使用咸水烹饪的增加盐度暴露——增加了总体风险暴露。因此，需要对非亚洲沿海地区(如撒哈拉以南非洲、拉丁美洲和小岛屿国家)进行额外研究，以进行更全面的评估。最后，我们的发现支持考虑未来将对环境韧性和疾病预防都有益的策略。如果得到未来科学研究的支持，此类努力可能包括：(a)对暴露于咸水入侵的人群进行饮用水质量和高血压风险评估的有针对性筛查；(b)具有心代谢健康协同效益的情境特定适应策略，例如促进环境可持续性和最佳血压控制的健康实践和意识干预，特别是在气候脆弱的沿海地区。已建议采取额外干预措施减少饮用水盐度，包括基于自然的解决方案(如雨水收集)、池塘砂滤器、管理含水层补给和管井。然而，这些潜在解决方案需要进一步情境化和评估，特别是评估其健康有效性和实施结果，以及任何意外后果。
结论
我们的研究结果表明，增加的饮用水盐度与收缩压和舒张压水平升高以及高血压风险增加显著相关，特别是在居住在沿海地区的人群中。需要更多研究来测量与临床心血管疾病结局的联系。此外，随着持续的全球气候变化导致的海平面上升可能加速咸水入侵，有必要制定具有维持最佳血压协同效益的定制适应策略，特别是对于最脆弱的沿海人群。
【全文结束】
