北卡罗来纳公共新闻提供
布拉德·布里纳是新任北卡罗来纳州财政部长。
北卡罗来纳州财政部长布拉德·布里纳在其上任首年引发州政府雇员强烈反响，下月起他们的医疗保险保费将大幅上涨。
布里纳表示，此次涨价旨在解决他上任时发现的北卡罗来纳州健康计划资金缺口问题。
去年，布里纳的前任戴尔·福威尔曾向该计划受托人警告，若维持当前趋势，2026年赤字将达5亿美元，2027年可能高达10亿美元。
布里纳今年采取了不同策略，终止了福威尔力推的部分项目。不同于福威尔维持月度保费不变的做法，布里纳提高了约75万名州政府雇员、退休人员及其家属的保费。
布里纳本月早些时候向州健康计划受托人委员会表示，更高的保费及其他改革措施已填补了2026年的预期赤字。
在12月5日的会议上，塞格尔咨询公司的精算师展示了令人担忧的数据：自2019年以来，该计划参保者健康状况持续恶化。塞格尔精算师杰森·乔西向与会者指出，这一趋势对计划的长期财务健康极为不利。
乔西表示，除非发生改变，否则随着成员医疗需求增加，成本将持续攀升。
转向群体健康管理
州健康计划负责人汤姆·弗里德曼建议，改革方向应聚焦于如何引导受益人采取更健康的行为方式，并参与慢性病管理项目。
这种被称为"群体健康"的策略已有数十年历史，其核心是改善特定人群的健康结果。这些群体通常具有共同的环境、行为和社会因素，如相似职业或社区背景。通过数据收集精准实施干预措施以改善健康结果。
具体而言，州政府雇员将获得更有效的慢性病管理支持。
州健康计划此前已尝试群体健康管理。十余年来，计划成员需申报是否吸烟或使用烟草制品——这是心脏病、呼吸系统疾病及癌症的主要诱因。项目初期曾要求进行唾液尼古丁检测，因成员反对后改为年度自愿申报。
申报吸烟者需承担更高保险费用，同时可获得戒烟咨询和尼古丁替代疗法支持。
该申报要求将于今年终止。
取而代之的是，计划将重点管理成员已患有的慢性疾病。
慢性病高发态势
12月5日会议上，精算公司代表乔西向董事会通报：尽管参保群体规模相对稳定，过去六年患慢性病的成员比例已增长超10%。总体而言，成员糖尿病、高血压、哮喘、慢性呼吸系统疾病、冠心病及物质滥用的发生率均高于2019年水平。
同期，无慢性病的健康成员比例下降近23%，农村地区健康状况恶化尤为严重。
在向董事会提交的报告中，乔西指出2024年至少70%的计划成员患有至少一种慢性病。糖尿病和肥胖症尤为普遍，54%的成员被诊断患有其中一种或同时患有两种疾病。
患灾难性疾病的成员数量也在增加。
"在推动成员进入灾难性风险群体的十大疾病中，五种直接关联糖尿病和高血压，"乔西表示，"排名第一的慢性肾病和心力衰竭，都是糖尿病和高血压未得到有效管理的后果。"
塞格尔咨询公司精算师杰森·乔西指出："我们正看到成员从健康风险群体向慢性病群体转变的趋势，越来越多成员最终进入灾难性风险群体或罹患癌症。"
会议期间，乔西与弗里德曼就参保者健康状况急剧恶化的关键原因展开讨论。
"成员不会因一两年的不良生活方式选择就进入灾难性风险群体，"乔西回应道，"这通常是20至30年未管理疾病的累积结果。"
"我认为这也是未投资群体健康的结果，"弗里德曼回应道。作为长期健康政策分析师，他于今年一月出任计划执行主任，"正因我们未对其健康投资，才导致更多人健康恶化且生活质量下降。"
乔西指出，高成本医疗状况并非总是最大支出驱动因素。州健康计划期间五大成本驱动因素中，四项与心理健康相关：神经发育障碍（如多动症和自闭症）、焦虑症、抑郁症和创伤后应激障碍，癌症治疗位列第五。
"我们观察到接受心理健康治疗的成员比例几乎增长9个百分点，其次是高血压和糖尿病，"乔西说。
"投资健康"能否奏效？
数据显示，居住在农村地区的州健康计划成员更频繁使用急诊服务——医疗体系中最昂贵的服务点，这可能源于北卡罗来纳州农村地区初级保健和紧急护理提供者的匮乏。
北卡东部和西部农村地区的成员因糖尿病入院率更高。在被称为全美"中风带"的北卡东部地区，心脏病住院率也居高不下。
近期州法律修订允许在较大县份扩大门诊手术中心规模，可能有助于降低计划成本。这些机构每日集中进行同类手术（如全部膝关节和髋关节置换术），通常不隶属附近医院，因此避免了医院收取的设施附加费。
其他成本节约来自远程医疗。乔西指出，尽管农村地区实体医疗服务匮乏，但远程心理健康服务已帮助当地行为健康问题患者。目前州健康计划成员使用的远程医疗中，60%用于心理健康治疗。
"这是最适合虚拟诊疗的医疗领域之一，"乔西表示。
弗里德曼表示，州健康计划正与"优选"医疗服务提供者谈判批量折扣，特别注重在农村地区寻找合作方，并引导州政府雇员参与改善健康结果的项目。
聚焦成本驱动因素
"我们必须让成员便捷地选择低成本高质量医疗服务提供者，"弗里德曼说，"这样才能缩小不同地区医疗成本的差距。"
他表示，计划来年最大投资将用于与初级保健提供者谈判合同，这些提供者将作为成员获取专科和影像检查服务的守门人。同时建立机制引导患者选择低成本选项。
例如，州财政部长办公室正与独立影像中心谈判，这类机构通常以低于医院的价格提供X光、CT扫描等诊断服务。弗里德曼称，他们正通过承诺更高业务量来降低价格，成员将获得低价服务信息及使用激励。
他展示的地图标注了三角研究园地区低价、中价和高价影像中心。
"我支持让成员多行驶两英里以节省50%成本，这是合理的权衡，"弗里德曼说，"我们都知道教师和州政府雇员收入不高，这将帮助他们省钱，同时为我们节省更多资金。"
弗里德曼举例说明与 Lantern 公司的新合同。该公司专注于与特定外科服务提供者合作。他表示，在其他地区和其他公司合作中，Lantern 已将手术单位成本降至 Medicare 支付标准的150%以下。而目前州健康计划支付标准为 Medicare 的250%至300%。
"我们优先与成员共享节省资金，"弗里德曼说。
然而，州政府雇员和教师正承担更高的月度医疗保险保费。今年涨幅显著，已引发雇员强烈不满。
弗里德曼表示，若计划成功通过批量折扣谈判实现成本节约，最终将把节省资金返还给州政府雇员，成员长期来看将受益。
"70%成员患有某种慢性病并非一夜形成，解决该问题也无法一蹴而就，"他说，"我们将逐步管理，但这是一场持久战。"
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