Torie Bosch: 当患者被诊断出阿尔茨海默病时，他们及其家人总是想知道：这对未来意味着什么？目前回答这个问题是不可能的。但有一件事是确定的：痴呆症护理领域正在发生一场革命。
欢迎收听"First Opinion Podcast"。我是First Opinion编辑Torie Bosch。First Opinion是STAT平台上汇聚医疗保健提供者、研究人员、患者等人士对医学最重要和紧迫话题的大胆观点的专栏。
今天我采访的是Jason Karlawish，他撰写STAT+的新专栏"Neurotransmissions"。Jason是宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院医学、医学伦理与健康政策以及神经病学教授。他还是宾夕法尼亚记忆中心的联合主任，以及"The Age of Aging"播客的执行制作人。
短暂休息后，我将为您带来我们关于痴呆症诊断与治疗正在全面变革的对话。
Jason Karlawish，欢迎来到"First Opinion Podcast"。
Jason Karlawish: 谢谢Torie。很高兴来到这里。再次与你交流真是太好了。
Bosch: 是的，你是"First Opinion Podcast"的回归嘉宾。我想这可能是你第三次参加节目，事实上在我之前你就来过。
Karlawish: 是的，在臭名昭著的aducanumab时期我确实出现过几次，但还有其他几次。这一直很令人满意。是的，我真的很享受这个机会。
Bosch: 是的，你可能是我们最常出现的嘉宾，这说明你的工作很有趣，而且似乎总是很及时。你的领域总是在发生一些事情。
Karlawish: 谢谢，确实如此。我的领域，阿尔茨海默病领域，痴呆症领域，正在经历快速变化、快速周期创新和快速周期革命。这绝对令人着迷且美好。
Bosch: 现在，在我们深入讨论之前，你能谈谈痴呆症与阿尔茨海默病的区别，以及你如何使用这些术语吗？
Karlawish: 是的，我是命名法完美主义者，但就阿尔茨海默病的命名法而言，我非常重视词语。因为命名法正处于变化中。这没关系，因为它代表了我们将在整个领域中讨论的变化。
但当我谈到阿尔茨海默病时，我指的是导致痴呆的病理过程，意味着病理正在引起进行性、致残的认知障碍。
相比之下，痴呆症——我已经暗示过这个概念——是进行性、致残的认知障碍。我喜欢这样表述痴呆症，强调重点是残疾。也就是说，你无法再做以前能做的事情，但通过适当安排，你可能能够再次完成其中一些。
这就是区别，当然，它也引出了一个问题：还有哪些疾病会导致痴呆？然后自然就会提到LATE和路易体病等疾病。我认为世界将朝着这个方向发展，即思考这种明确的区分，而不是20世纪80年代的命名法，后者几乎将阿尔茨海默病等同于痴呆症，认为两者几乎是同义词。
Bosch: 你在与患者合作时，是否发现他们及其家人混淆了痴呆症和阿尔茨海默病？
Karlawish: 是的，这种情况非常普遍。尽管我注意到——再次强调，我很清楚我的立场——宾夕法尼亚记忆中心的人对正在发生的事情相当了解，或者在来到记忆中心后很快就能了解。但"阿尔茨海默病和痴呆症有什么区别？"仍然是被问得最多的问题之一。
Bosch: 另外两个问题是什么，简单说一下？
Karlawish: "什么是痴呆症？"和"什么是阿尔茨海默病？"可能是这样，一旦人们开始意识到这两个概念是不同的。曾经有一段时间，轻度认知障碍经常被提及。我注意到现在不那么常见了。我认为人们从未真正理解它是什么，对这个概念没有任何冒犯。而在所有诊断完成后，最常见的问题可能是：未来会发生什么？
Bosch: 好的，我想稍后再回到这个问题。但首先，你治疗痴呆症患者有多长时间了？
Karlawish: 我从1997年开始在宾夕法尼亚大学执业，所以我可以说是20世纪的医生。
Bosch: 你职业生涯的头五年是什么样的？你看到了什么？你为患者提供了哪些选择？
Karlawish: 哦，天哪。回想那些早期岁月，我和我的同事兼朋友Chris Clark（不幸的是他已不在人世）一起工作，情况大不相同。当时只有我和他，还有一位偶尔出现的第三位临床医生。典型患者的简易精神状态检查（MMSE）分数是19分。
Bosch: 很抱歉，这个分数是什么意思？
Karlawish: 这是0到30分的著名综合认知测量工具，与蒙特利尔认知评估（MoCA）略有不同，后者是现任美国总统痴迷的认知评估工具。但这是一个自20世纪70年代以来就存在的综合测量工具。
我想说的是，典型患者在出现症状前已经与痴呆症共处并忍受了数年。这是典型的就诊情况。我们当时的治疗方法是一种每日一次的药片，后来增加了胆碱酯酶抑制剂的其他变体。我开始执业时，多奈哌齐（Aricept）刚刚获批。加上各种针对焦虑、抑郁等的情绪精神类药物，这就是我们的治疗手段。相当有限。我们还有一位社会工作者尽最大努力帮助人们制定护理计划。回想起来，感觉像是历史。
Bosch: 是什么促使你进入这个当时为患者提供如此少选择的领域？
Karlawish: 嗯，就像许多在学术和智力上激励你的事情一样，还有一些深层次的东西深深地激励着你。我认为许多医生都有这种动机的混合体。在学术和专业方面，我过去、现在以及将来都对伦理和人类价值观这一广泛话题极为着迷。当然，这贯穿整个医学领域。
但如果你必须选择一个领域，一个能放大伦理和人类价值观问题的领域，甚至是关于人类本质、拥有思维的问题，那当然是痴呆症。再加上对老年医学和老年学的兴趣，这成为一个绝佳的学术和智力结合点。但是，你知道，出于很多兴趣，正如读者可能知道的，"他又跑题了"。培训刚结束，我92岁的祖父摔倒了，髋部骨折，六个月内就去世了。在此过程中，他被诊断不佳，实际上没有得到诊断的痴呆症，完全没有服务和支持。他去了学术医疗中心，得到了最好的护理和最差的护理。我当时正准备进入重症医学领域。我在芝加哥大学学习肺部重症医学。但我退出了，转而学习老年医学。我是三年来唯一的老年医学研究员，我在学术、智力上度过了最美好的时光，从未回头。我对重症医学同事绝对尊重，没有批评他们，但我从未后悔退出重症医学，转而专注于痴呆症护理，最初是作为老年医学专家。
Bosch: 所以正如你所说，你开始时除了理解这些问题并关心患者，以及这种有限的药物选择外，几乎没有其他东西可以提供给家庭和患者。
Karlawish: 我给了他们一个诊断。
Bosch: 对。还有护理，对吧？这当然很重要。
你在新的STAT专栏"Neurotransmissions"中写道，痴呆症护理正在发生一场革命。当然，你已经写了四篇关于这场革命的专栏文章，所以这是一个相当大的概念，但简要地说，这场革命发生在哪些领域，它意味着什么？
Karlawish: 是的。当我想到"革命"时，它意味着一个转变。我们正朝着一个方向前进，君主制，国家元首即国家，到自由民主的概念。这是一个大转变。这就是美国革命。
在科学领域，在医学科学、医学中，痴呆症领域的革命意味着，对于导致痴呆症的一些疾病，例如阿尔茨海默病和路易体病，我们现在能够提供某种程度的病理生理诊断。我可以告诉你，这种病理是导致你进行性致残认知障碍的原因之一。在此之前，这基本上总是一个概率性诊断，基本上必须等到患者死亡，我的同事才能进行脑部尸检并给出明确答案。当然，那时你已经死了。总之，情况很严峻。
这种情况已经改变。现在我可以告诉某人，"你的病理是阿尔茨海默病，导致了你的疾病。"可能还有其他病理——混合病理在痴呆症中非常常见——但它消除了固有的不确定性。这对患者来说很重要。它给了他们不同的疾病体验。"我知道是什么导致了我的问题。"
这场革命中的第二个创新是阿尔茨海默病有效治疗方法的出现，即抗淀粉样蛋白疗法、单克隆抗体lecanemab和donanemab。这些药物经历了不是两次，而是一次充分、受控的3期试验，方法良好可靠，产生的结果我认为是明确的：药物效果优于安慰剂。
关于它们是否真的减缓了疾病进展，仍有很多工作要做。但它们确实改变了衰退的斜率，这是表示疾病进展速度的一种方式。
因此，对于许多患者，我可以给出明确诊断。对于一些患者，我不仅可以做到这一点，还可以提供一种减缓疾病进展的疗法。这场革命的后果是什么？简而言之，我在三篇文章中提出的论点是，痴呆症正在被"民主化"。我所说的"民主化"这个巧妙的文字游戏是什么意思？我发现每位患者的疾病体验与我在20世纪末、21世纪初叙述、撰写和思考的疾病体验大不相同。有些体验或多或少带有某种恐怖故事的色彩。"你无能为力"，一种绝望的绝望感，而有些则是悲剧故事，"这是一种疾病，你无法治愈它，但我们知道它是什么，我们将弄清楚如何与它共存，我正在做可能减缓它的事情。"从这些非常不同的疾病体验中，我认为文化将会改变，当我们听到阿尔茨海默病和痴呆症等词语时，我们的想法将会改变。它不会从恐怖故事变成童话故事，但正如我前面提到的，它将变得更加被视为人类悲剧，我们将弄清楚如何应对并学会与之共存。我认为这将改变文化。我在文章中提出的一个观点是，我认为将来使用痴呆症作为某种与痴呆症无关的污名化术语将不再可接受。例如，在上次选举中，痴呆症被随意用来侮辱一位候选人。我认为这类活动将会减少。
Bosch: 你能谈谈在实际层面上，这些新的诊断方法和新药物如何改变患者的体验？与1997年相比，今天的患者在日常生活方面有什么不同？
Karlawish: 是的，现在的患者与过去不同的是，他们在许多情况下现在知道是什么导致了他们神秘的精神现象。一位患者向我解释了这一点，我认为他的表述非常生动。我发现患者的故事确实是真理的最终仲裁者。如果你必须从故事中提炼出真相。这位先生告诉我，"你知道，在我的家族中，我有一位患有慢性精神疾病的亲戚，有抑郁症和物质使用问题。这一直困扰着家族，比如，他为什么会有这个问题？"家族成员和各种临床医生有各种理论和解释：基因、童年经历、缺乏动力、血清素不足、血清素过多等等。他说，"当你出现症状，这些神秘的精神现象时，我开始感觉像他一样，比如，是什么导致了这个？"正是这种神秘感非常令人不安。人类不喜欢不确定性。它与焦虑紧密相连。但他说，"你看，我不喜欢得到升高的淀粉样蛋白结果和轻度升高的tau结果。但那告诉我这里发生了什么。这就是问题所在。"这给了他意义，而不是神秘感。我认为人类喜欢意义。他们喜欢...我和同事们也从他们的患者那里确认了相同的体验。
Bosch: 那么这些新药物对某人能够继续工作、参与护理或在家中生活的时间意味着什么？
Karlawish: 是的，所有这些构造似乎很容易讨论，但最终真的很难衡量等等。你知道，我要稍微跑题一下，但在这里，我认为我的领域借鉴了心脏病学、肿瘤学，某种程度上还有骨科等领域。他们有硬性终点，比如死亡与否，明确的进展阶段。在我们的领域，我们一直在努力形成一致的效益语言，自胆碱酯酶抑制剂时代以来一直如此。
话虽如此，它们确实减缓了进行性致残认知障碍的进展，减缓了进行性残疾和日常功能（如准备一顿饭等）向下一阶段的进展，这当然非常困难。...如果你查看不同的分期标准，它们对轻度阶段的描述在不同阶段之间略有不同，这可能会令人沮丧。但这就是它们的作用。我确实注意到家庭很难理解，减缓进展到底意味着什么？我说的是"这只会让残疾发生的时间更长。"
Bosch: 他们理解这个说法吗，还是继续为此挣扎？
Karlawish: 是的，他们理解这个想法。值得注意的是，我们正在宾夕法尼亚大学研究这一点，由我所在部门（医学伦理与健康政策）的同事Justin Clapp博士领导。Justin、Emily Largent和我正在进行一项由Greenwall基金会资助的研究，以研究人们如何决定是否接受这些治疗。有趣的是，"我明白你告诉我的，它们减缓了疾病"，但他们在接受治疗后会说，"我认为她更好了。"我并不是说"你错了"。在某种意义上，我们在我们的播客"The Age of Aging"中实际上有一个关于一位开始治疗后情况好转的患者的故事。我的意思是，她感到希望，感到动力，重新建立了友谊，最重要的是，她重新开始绘画。她是一位非常有成就的艺术家Neesa Procaccino，甚至将她的艺术从超写实主义作品转变为抽象表现主义类型的超现实作品。因此，我们谈论这些治疗方法的方式几乎有两种。在专业角色中，是关于减缓等等。而在患者和护理者世界中，关于效益的对话要丰富得多。
Bosch: 因此，这些药物正在改变你、你的同事、患者及其家人的体验，但它们也带来了一些风险。你能谈谈这些风险吗？
Karlawish: 是的，抗淀粉样蛋白疗法会导致大脑微出血，这是由于微小血管破裂造成的。如果不受控制，这会导致液体渗漏和肿胀或水肿。我意识到外面使用的术语是ARIA。我只是觉得这个术语没有帮助。我不是故意为难，但我认为将某物命名为"淀粉样蛋白相关影像学异常"的缩写，因此它是听起来几乎像影像学是异常的术语的缩写。我觉得这太晦涩了。我理解在专业社区中，这是一个简单的缩写。在许多专业领域，我们将事物简化为缩写，使其成为某种秘密的私人语言。
但对于患者和护理者来说，它被称为微出血和肿胀。这就是它的本质。所以我认为我们应该这样谈论它。我也是这样解释的。
总之，这些药物会导致这种情况。好消息是，MRI扫描可以检测到微出血和肿胀。这两种药物的标签都有非常规律的MRI扫描序列，以在它们成为问题之前（尤其是水肿）发现它们。此外，你可以进行基因检测，即APOE检测，根据该结果，你可以告知某人他们的风险，除了其他因素如未控制的高血压。因此，某人可以真正了解，如果我服用这种药物，A，我的风险是什么，B，你将如何将这种风险降到最低？
Bosch: 你认为这些药物的潜在副作用在革命中扮演什么角色？是阻碍了它，还是人们可能比应该的更快地全力推进？
Karlawish: 绝对不是全力推进。如果有的话，它们减缓了疾病，但它们在治疗中的推广速度很慢。因为它们不是容易使用的药物。我的意思是，它们是静脉输注，每两周或每四周一次，频繁的MRI检查，获得药物所需的检查。这对患者和家庭来说是一项繁重的工作。我认为这导致了比期望更慢的采用率，你可以说这是讽刺的，因为我们如此缺乏为痴呆症患者提供护理的医疗保健系统，可能存在着某种残酷的讽刺。这正是应该慢慢引入系统的药物，而不是像GLP-1激动剂那样广泛可用的药物，后者用于治疗阿尔茨海默病，但在我们谈话时刚刚发现无效。我们以后会了解更多。
从这个意义上说，痴呆症尚未被"民主化"。也就是说，民主化的另一种含义是某物的广泛可用性。因此，当然，就像汽车从奢侈品变成世界上的民主化技术一样。我不是说每个人都有车，但汽车相当普及。电视、收音机，这些都是民主化技术，原因很好，因为它们确实让人们能够蓬勃发展。阿尔茨海默病治疗尚未民主化。它们并不广泛可用。它们仍然像是贵族式的，借用一些政治术语来说。是的，在某种程度上，只有拥有适当设备的专科中心才能提供。
Bosch: 我想，在农村地区，情况特别不同，对吗？
Karlawish: 我没有这些数据。我相信这些数据存在。我不能用事实来引用研究。但你知道，如果你考虑一下，它进入了一个空间，获得诊断。该诊断需要仔细的临床评估、MRI成像、淀粉样蛋白PET成像，然后每两周或每四周去一次输注中心，中间频繁进行MRI检查。如果你住在交通不便的地方，那么你的获取途径就会受阻。从我提到的研究中，Clapp博士领导的研究中，我们了解到治疗的麻烦程度会影响人们是否接受治疗的决定。确实如此，还有它们的成本，顺便说一下，这些治疗确实有成本，取决于某人的保险计划等。请原谅我的愤世嫉俗，但你知道，我不知道药房福利管理者在为谁管理利益。
但无论如何，抛开这一点，有些人可能面临每月数百美元的自付费用，这对某些人来说根本不可能。有些保险公司不提供这些药物。一些商业保险公司不为这些药物付费。
Bosch: 你在办公室是否不得不花费大量时间处理可用性问题？
Karlawish: 作为一个整体团队，我们确实如此。宾夕法尼亚记忆中心和宾夕法尼亚医学的一件伟大事情是——这不是广告，我只是在与同事比较我的经验——我们真正挺身而出，建立了必要的行政和其他系统来提供这些药物。这真的很了不起。相比之下，当我与其他中心、同行中心的同事交谈时，他们的采用速度较慢，因为机构必须进行的投资并非微不足道。不仅是金钱，还有人力资源、人员、智慧。
Bosch: 是的，这里总是回到人脑。
Karlawish: 确实如此。照顾人类需要人类。
Bosch: 你在Neurotransmissions专栏中写的一件事让我印象深刻，那就是你最近收到的奖学金申请者比平时多得多。是这样吗？
Karlawish: 太棒了。
Bosch: 那些数字从多少变成了多少？
Karlawish: 从零或一个增加到五到九个，甚至更多。悲剧是我们没有资金来支付。我们可以接收更多，但我们没有资金。我们不能，你知道。我在等待美国觉醒并说，"我们必须建立这支 workforce。我们需要这个。"这些年轻人真的很兴奋。这又回到了我在记忆中心与Chris Clark共事的早期日子。你知道，只有他和我以及我们的工作人员参加共识会议。仅此而已。我们是两位医生。这已经完全改变了。现在是八位临床医生、研究员和偶尔出现的医学生。我的意思是，我会在诊所与一位医学生共事两周，他迫不及待地想成为阿尔茨海默病医生。我告诉你，作为老Karlawish，这让我想起了年轻的时候。当你问某人为什么想学医时，他们会说，"我想治愈癌症。"我自己也曾谈过治愈癌症。我记得这一点。我开始收到高中生的电子邮件，比如，"我想进入阿尔茨海默病领域。我想治愈阿尔茨海默病。"我欣赏这种热情。这种天真令人感动。但这很好，因为这正是16岁时需要有的情绪。你会拼命工作。
Bosch: 你会告诉一个对这个领域感兴趣的16岁年轻人什么？
Karlawish: 进入这个领域。是的。我的意思是，进入大脑研究。大脑领域有如此多的机会。其中很大一部分，虽然不是全部，显然一个主要原因是测量大脑能力的进步，能够进入颅骨，进入那个器官。神经成像、生物标志物测量、远程、不引人注目的连续监测、脑机接口等这些惊人的进步，都在逐渐揭示这些秘密。我认为最令人兴奋的领域之一是意识科学，即心智科学。我希望，我认为，它将与痴呆症交叉。我们是一个小组的一部分，实际上这是我们的议程之一。所以这是对我们兴趣的自私宣传。
但从根本上说，痴呆症是一种心智障碍。这就是它的本质。我们需要将我们思考、谈论、研究和照顾痴呆症患者的方式与意识科学进展结合起来。
Bosch: 你谈过的一件事是，你对"痴呆症"这个词有一些复杂的感受。你能谈谈这一点吗？
Karlawish: 嗯，我会让文化来解决这个问题。目前它是一个被污名化的词，尽管有些人非常高兴他们只有痴呆症而没有阿尔茨海默病，因为后者被污名化，所以这两个词都有问题。我理解人们希望摆脱"痴呆症"这个词。在某些文化中，这个词极具污名化。例如，在法语中，他们根本不使用"痴呆症"。我实际上有机会听一个法语纪录片。不，它是英语翻译成法语的。无论如何，当法国人说"阿尔茨海默病"时，英语翻译说的是"痴呆症"。因为他们根本不会在法语中说"痴呆症"。它太污名化了。所有内容都是"阿尔茨海默病"。你必须尊重这些文化差异。
但我理解为什么我们想摆脱"痴呆症"这个词，用其他东西代替它。但那个"其他东西"将是什么，我不知道。我们需要"痴呆症"，就像我们需要"癌症"一样。就像我们需要"心脏病"。我们需要...所以如果阿尔茨海默病没有导致痴呆症，如果边缘系统相关年龄相关的TDP脑病没有导致痴呆症，这些就不会成为问题。它们会...我不知道它们会做什么。它们只会是一种...我不知道，烦恼，比如粉刺。但它们确实导致了问题，我们不能忽视这一点。如果你能预防它，减缓它等等，我们就实现了目标。
Bosch: 你发现患者对"痴呆症"这个词感到困扰吗？
Karlawish: 是的，他们确实如此。就像人们会对任何疾病或综合症的标签感到困扰一样。我的意思是，有谁喜欢说，"哦，我很高兴，我得了新冠。那太好了。"我的意思是，没有疾病标签是受欢迎的，但[我的患者]非常担心当人们知道他们有这些标签时会如何对待他们。因此，对污名化的担忧非常合理。不仅包括自我污名化，即你对自己的感受以及随后如何最小化你的能力："哦，我做不到。"还包括所谓的公众污名化，即当人们知道关于我的某些事情时，他们会以不同方式对待我。毫无疑问，患有痴呆症的人会经历这一点。也就是说，最轻微的错误，最轻微的失误，就是...等等，末日的开始。你知道，今天我刚刚经历了一个找词困难的时刻，我想，"哦，天哪，那真的很尴尬。"但想象一下，如果我有那个找词困难的时刻，而你知道我被诊断为阿尔茨海默病或痴呆症。天哪，这非常有害。这又回到了需要发生的文化转变。而且它会发生。
Bosch: 你在Neurotransmissions中写过一位你合作的律师，她注意到自己不像以前那么敏锐了，来找你。是的，我想象你不想作为律师在开会时说，"我最近被诊断为轻度认知下降。"
Karlawish: 轻度认知障碍。是的，你不会。你不会。
这是我们必须处理的地面零公共政策问题之一，正如我在20世纪末提到的，当我看到记忆中心的人时，他们早已离开职场，向我讲述他们如何离开职场的悲剧故事。但现在我们正在诊断这种疾病，而人们仍在职场中。你是对的，你不想走进办公室说，"哦，顺便说一下，伙计们，昨天我去看了医生"，原因正如我们所暗示的，即不，他们会以不同方式对待你。因此，这是一个巨大的问题，我们需要开始作为公共政策来解决，即如何确保就业实践能够明显地解决两个——至少两个——竞争利益或潜在冲突的利益。一个是员工继续工作的基本问题："我需要我的工作，我需要我的收入。"二是雇主能够获得他们为你支付的工资所需的工作。这是一个尚未解决、我们需要解决的领域。
Bosch: 我认为我们必须请你写一篇关于这个的专栏。
Karlawish: 是的，它在列表上。
Bosch: 因为这正是我非常感兴趣的事情。是的，非常非常长的列表。你写过的另一件事让我印象深刻，那就是"误诊"一位患者。你能简单谈谈吗？
Karlawish: 是的，这很有趣。这涉及到这些革命性技术的力量。最让我印象深刻的一个案例是Barbara，她被诊断为阿尔茨海默病，典型的病例，记忆障碍，一些执行功能问题，MRI显示颞叶边缘萎缩，典型的，你知道，你好，让我们继续前进，更有趣的事情。请原谅我的语气。但我想说的是，她没有阿尔茨海默病。我怎么知道的？因为我对她进行了淀粉样蛋白和PET成像检测，这是活体检测的黄金标准。她的结果完全是阴性的。她患有边缘系统相关年龄相关的TDP脑病，或称为LATE，这是75岁以上人群中痴呆症的非常常见原因，而这一群体是痴呆症最高风险人群中增长最快的群体，这表明LATE实际上是痴呆症的极其常见原因，对许多人来说尚未得到诊断，他们带着阿尔茨海默病的标签生活。
我的语气有点轻率，但我想说的是，这是革命性的。所以我"纠正"了她的诊断。我对她和她的女儿说，"你没有阿尔茨海默病。你有这种其他疾病。"对他们来说，这是变革性的，原因有两个相互关联、交叉的原因。一，不确定性消失了。它曾经可能是阿尔茨海默病，但不确定。二，当它确定时，这是一种不同的疾病，有不同的预后。这对家庭来说意义重大，因为家庭对我说，"每次我看她，我都担心这将是她最后一次认识我"，因为阿尔茨海默病可能会迅速恶化等等。无论这是否真实都不是问题。但LATE单独来说不太可能导致这种情况。它是严重的失忆症，伴有社交认知和执行功能问题，但语义记忆相对保存完好，这就是为什么在良好护理下，LATE患者在他们真正熟悉的环境中可能看起来相当没有残疾，因为他们不依赖即时记忆和学习新的地理空间事物。相反，他们利用他们熟练掌握的记忆和语义记忆。在那种环境中，与阿尔茨海默病（由淀粉样蛋白和tau蛋白引起）相比，他们实际上表现相当不错。
Bosch: 现在，当我们开始结束时，我想回到我们对话早期谈到的一点，即患者希望你告诉他们未来，或家人希望你告诉他们未来。你现在是否更好地能够预测未来？
Karlawish: 不。这是我的一点。所以我停止用答案回答这个问题，而是改为问一个问题："你对未来有什么担忧？"……通常会有很长的停顿。……然后他们开始阐述各种精神障碍状态，可能是丧失体验世界的能力或作为世界中的代理人行动的能力，即代理和体验，或严重的残疾状态，通常涉及日常生活基本活动的障碍，如早晨例行公事。因此，至少他们让我了解他们担心什么，尽我所能谈论这些问题可能何时发生，或者我不能，我们至少可以尽可能最好地讨论这些问题。
我们需要更好的方法来告诉某人他们疾病的轨迹，并从生物学上测量他们的疾病是否恶化？我们没有这些。我们正处于我前面叙述的进步的门槛上。能够对某人说，基于神经生成、神经功能的测量，"这正在减慢、加快、改变、不变等等。"我还希望看到将意识体验的更好指标纳入我们对此的思考中，以便让人们了解他们如何变化，以及从队列研究收集的数据中何时会出现这类问题。这是未来。这就是为什么16岁的年轻人需要进入这个领域。
Bosch: 嗯，Jason Karlawish，我认为这是一个很好的结束点。非常感谢你今天来参加节目。
Karlawish: 不客气，Torie。我过得很愉快，希望以后有机会再来。
Bosch: 我相信你很快就会回来。你是我们的常客。
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