住院环境中的过度诊断：金发姑娘原则的启示 - 健康研究

一名68岁男性患者，因脑血管意外导致左侧偏瘫，患有2型糖尿病和左侧输尿管结石，因腹泻、排尿困难和尿急前往急诊科就诊。尿频症状始于入院前三天，排尿困难始于入院前两天。尿液呈粉红色。这些泌尿系统症状伴有腹部和腰部疼痛、疲劳以及因频繁上厕所导致的睡眠障碍。腹泻始于一周前，无黑便或便血，伴有寒战。患者否认有恶心、呕吐、胸痛或呼吸困难。尿液分析显示蛋白3+，白细胞酯酶水平高（白细胞计数超过182），血红蛋白显著（红细胞计数103），以及大量细菌。腹部和骨盆CT扫描发现一个4毫米的左侧肾结石，无肾周条索或结肠炎症改变。在急诊科，患者收缩压为86毫米汞柱，呼吸频率为每分钟15次，脉搏为每分钟100次，白细胞计数为10.9。给予1升液体推注后，收缩压恢复至119毫米汞柱，脉搏降至97。已采集血培养和乳酸水平，并开始使用头孢曲松治疗。该患者已满足脓毒症全身炎症反应综合征（SIRS）四项标准中的两项，随后转至医院医学团队。

在分析此病例时，请考虑以下问题：该患者是否从标准的脓毒症治疗方案中获益？

定义

追求确定性是医学职业的固有特质，而诊断不确定性则被视为不理想且令人不适。1 随着当代医疗实践通过高价值医疗的视角受到审视，这种"追逐诊断"的态度已被视为医疗过度使用的潜在风险，其发生被归类为过度诊断。1

过度诊断通常被理解为将一个人标记为患有某种疾病或异常状况，而若不被发现，该疾病或状况本不会对其造成伤害。2 尽管诊断准确且发现代表真阳性，但个体并未从中获得临床益处，反而可能面临身体、心理或财务伤害。2-4 例如偶发瘤、孤立性肺结节、甲状腺结节、亚段肺栓塞，以及根据全身炎症反应综合征标准诊断的脓毒症（如临床病例所述）等。本文探讨了围绕过度诊断的复杂相互作用，包括其驱动因素、触发条件和后果。此外，我们还探讨了风险缓解策略，强调了当前挑战，并将过度诊断置于住院环境的背景下进行分析。

过度诊断的模型

作为一个认识论问题，过度诊断的问题源于不可靠信息（源于我们不完美的诊断手段）与早期识别和分类疾病以改善结果的需求之间的交汇。这两种现实之间的张力进一步受到治疗干预的影响，这些干预使患者暴露于伤害中，并提供不同程度的临床益处。5

尽管起源于这种对立，但过度诊断只有在适当的流行病学环境中才具有重要意义。需要一个未诊断的亚临床疾病丰富储备库，由低级别的疾病实例组成，在没有有意搜寻的情况下，这些实例将难以被发现。2 此外，还需要一种能够检测这些实例的现成诊断方法，使临床医生能够"挖掘"这一储备库，通常由标准化筛查协议或广泛的诊断检查所触发。2

这种复杂的相互作用导致了过度诊断的困境：为减少严重隐匿性疾病的漏诊而做出的努力，导致了亚临床和良性疾病形式的识别和潜在治疗增加，而这些疾病形式若非有意搜寻则不会被发现，并且不会影响患者的临床结果。

驱动因素

考虑到这一模型，已确定若干增加人群中过度诊断风险的驱动因素。这些因素包括与医疗实践、患者和医疗系统相关的因素，以及技术进步、经济利益和文化信仰。6 这些因素通常协同作用，导致临床实践转变，使更多人群暴露于不必要的检查和治疗中。

由于许多这些因素源于推动医疗领域决策的力量，因此医疗专业人员在影响过度诊断率方面的作用不容小觑。6 对不确定性的不耐受通常被视为诊断测试的有力动机。不必要的测试背后有三个潜在因素：医学教育中鼓励诊断"霰弹枪法"的基于问题的学习策略；患者施加的进行更广泛检查的感知压力；以及对诉讼的恐惧。3

文献已广泛讨论了行业利益对过度诊断率增长的贡献。3,7,8 一个近期的例子发生在2013年，当时一个专家小组建议修改他汀类药物的适应症，仅在美国就使服用该药物的健康人数增加了1350多万。9 在分析该小组时，16名小组成员中有8名与行业有联系，包括主席和另外两名联合主席。10 这种模式并不罕见，研究表明，负责定义美国最常见疾病的小组成员中，75%与可能从扩展定义中受益的行业有联系。11 此外，行业发布的直接面向消费者的营销利用患者对未诊断疾病的恐惧，也被强调为不必要诊断程序增长的重要因素。3,7

几个系统性特征也促成了过度诊断率的上升。例如，按服务收费的报销方式在经济上奖励了倾向于提供更多医疗服务的医疗实践。另一个值得注意的案例是供应敏感型医疗，其中更高的容量推动了医疗利用率，并必然发现过多的异常。最后，以不足使用为重点的医疗质量评估导致医生在与资源过度使用相比时，在旨在解决使用不足的质量指标上表现出不成比例的改善。3

过度诊断的影响

减轻过度诊断风险的相关性在于其对患者、医疗实践、医疗机构和环境的负面影响。1,3,12,13 科伦斯坦等人创建的概念图可用于描述过度使用对患者造成的负面影响，该框架描述了六类不同的伤害：身体影响、心理影响、治疗负担、社会影响、财务压力以及对医疗保健的整体不满。14

过度诊断对患者身体健康产生的负面影响源于医疗诊断方法和治疗干预所构成的潜在风险。正如库恩等人所述，"一次测试可能引发一系列事件，其中许多事件可能造成伤害。"3 正是通过这一系列事件，一个本身几乎无害的筛查测试可能损害生活质量，并导致因不必要的后续检查或治疗的不良反应和并发症而增加发病率和死亡率。1,12

这些诊断和治疗工作对患者和医疗系统都构成了重要的财务压力。据估计，不必要和浪费的医疗费用占所有与医疗相关的支出的21%至47%，这一数字可能并未完全反映与过度诊断相关的浪费，因为在许多情况下，无论其对患者是否有益，它都被视为必要。12,15

过度诊断常被忽视的后果是与被标记为患病相关的心理伤害。这一身份识别影响了患者与自己、近亲以及整个社会之间的关系，使患者面临污名化和进一步的发病率风险，并在申请健康福利时间接处于不利地位。2,12,16,17

过度诊断对环境的负面影响是学术界当前讨论的问题，因为医疗部门贡献了4.6%的温室气体排放，而过度治疗（通常继发于过度诊断）每年造成高达1012亿美元（美国）的医疗浪费成本。13,18

降低风险

日益增多的临床证据表明过度诊断造成的伤害，已激发了人们对开发对策以抵消其发展相关风险因素的浓厚兴趣。这些措施包括改变机构优先事项、研究重点、医学筛查和共同决策，以及提高认识的宣传活动、修改医学教育课程，以及制定考虑过度诊断的临床指南（表1）。

回顾病例，该患者被诊断为脓毒症并转入内科病房，继续使用抗生素和积极的容量控制。对患者生命体征和相关实验室值的密切随访（图1）显示异常快速的恢复，促使团队重新考虑初始诊断。

脓毒症过度诊断：病例分析

作为美国最昂贵的住院病症，脓毒症不仅影响患者的预后和福祉，还给机构资源带来负担。25 即使经过诊断修订，脓毒症仍因临床表现复杂、模仿范围广泛以及治疗延迟与死亡率大幅增加相关而难以识别。25–28 这种环境导致机构实践倾向于及时开始治疗而非诊断确定性，希望通过积极行动改善患者预后。27,29 然而，探索这些"脓毒症治疗方案"临床影响的研究报告称抗生素使用率增加，但脓毒症死亡率趋势无明显下降。27,30 这引发了对脓毒症过度诊断率上升的担忧，促使多个团体从这一角度审视其队列。有趣的是，已发表的研究结果差异很大，过度诊断发生率估计从8.5%到43%不等。25,27,28,30 除了与回顾性研究固有限制相关的方法学问题外，这些不同的结果指出了临床实践中过度诊断研究中的一个重大问题：其识别。

识别过度诊断的挑战

识别和表征过度诊断面临的最大挑战之一在于其测量。识别过度诊断的传统方法依赖于基于人群筛查计划的临床研究的仔细分析，有多种方法可用于量化其发生率。31 然而，即使研究相同条件，结果也会因使用的方法而有很大差异。2,4 在其最新综述中，塞内维拉特纳及其同事探讨了量化过度诊断的可用方法，分析了其局限性，并解决了每种方法获得的不同结果。4 尽管如此，解决充分测量过度诊断的问题并不能解决其临床适用性中的更大问题。

根据定义，过度诊断是一种回顾性诊断。它是临床不确定性中做出的决策的产物。只有在已识别的疾病被证明无害且过度治疗的后果已经发生后，才能恰当地将其命名为过度诊断。因此，尽管它在识别人群趋势方面是一个有用的工具，但其当前定义对个体患者没有临床益处。考虑到这一点，几位作者建议修改过度诊断的正式概念，以便将其应用于个体患者的护理，甚至有人建议需要重新概念化我们对疾病的理解。16,32–34

过度诊断的问题挑战了我们对疾病的传统概念。通过突出诊断标准的不足并揭示那些在我们传统二分法健康概念中定位不佳的状态的存在，过度诊断鼓励医生和患者以不同的方式思考落在这一边界区域的病例。在处理这个问题时，作者主张采用替代性的疾病解释，有些将其标记为"模糊概念"，没有明确的边界，从而允许对抵抗传统标签的边界病例进行分类。7,16 此外，这样的定义强调了我们固有缺陷的诊断标准与疾病概念之间，以及我们用于表征它的主观伤害、风险和功能障碍描述之间的关系。16

结论

虽然过度诊断可能不是医生或患者经常考虑的现象，但显然有可能造成伤害。由于我们的诊断模型性质以及我们对患者的集体道德义务——行善，医生对精确和准确的固有需求可能适得其反地导致不理想的下游效应。虽然实时识别过度诊断并因此减轻其对患者和我们医疗系统的风险确实很困难，但存在许多众所周知的例子，可以回顾这些例子以期为当前和未来的实践提供信息。同样，尽管存在几种减轻过度诊断风险和危害的策略，但知识与实践方法的结合更受青睐。

拜罗-哈布隆斯基博士

艾耶博士

沃德罗普博士

拜罗-哈布隆斯基博士是俄亥俄州克利夫兰诊所的内科住院医师一年级学生。艾耶博士是加州奥兰治市UCI健康中心的内科医院医师和临床教授。沃德罗普博士是俄亥俄州鲁茨敦东北俄亥俄医学院医疗保健的首席医疗官和内科与儿科教授，美国内科医师学会董事会主席，以及美国内科医师学会理事会成员。

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