左心耳封堵术可能成为接受透析的房颤患者的一种治疗选择。
一项注册研究发现，对于接受透析的非瓣膜性房颤肾衰竭患者，与使用口服抗凝剂相比，左心耳封堵术（LAAO）植入与全因死亡风险降低相关，尤其是出血导致的死亡风险降低。在2015-2018年美国肾脏数据系统中，2344名肾衰竭患者被新诊断为房颤。研究人员根据CHA₂DS₂-VASc评分和索引年份，通过倾向评分匹配将293名（12.4%）接受LAAO植入的患者与2051名使用口服抗凝剂（华法林、达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班）的患者进行配对。在LAAO组中，59.7%的患者既往未使用口服抗凝剂，而40.3%曾使用。该队列中，93.6%的患者接受血液透析，6.4%接受腹膜透析。
主要结局是死亡、非致死性出血和非致死性卒中。在LAAO组中，27.0%的患者死亡，39.9%经历出血，7.2%发生非致死性卒中。在口服抗凝剂组中，35.5%死亡，33.5%发生出血，8.0%发生卒中。
阿肯色大学医学院的小石城分校的尼尚克·杰恩（Nishank Jain）医学博士及其同事在《JAMA网络公开》杂志上报告称，考虑出血和死亡的联合脆弱性模型显示，与透析患者使用口服抗凝剂相比，LAAO与反复出血事件风险显著降低26%（风险比[HR]，0.74；95%置信区间[CI]，0.56-0.98）以及全因死亡风险降低53%（HR，0.47；95% CI，0.30-0.72）相关。质子泵抑制剂的合并使用和既往出血史与反复出血显著相关。
尽管在单变量分析中，LAAO组的非致死性卒中风险显著降低（HR，0.55；95% CI，0.32-0.94），但在调整后的多变量分析中，这一发现不再成立（HR，1.18；95% CI，0.76-1.81）。
研究者指出，由于尿毒症带来额外出血风险，不到三分之一的肾衰竭合并房颤患者被处方口服抗凝剂。LAAO可能有益，因为房颤引起的大多数血栓发生在左心耳。
先前一项随机对照试验未能招募到足够的透析患者，因此这项大型前瞻性注册研究的结果具有参考价值。杰恩博士团队写道："在这项针对肾衰竭和房颤患者的回顾性队列研究中，与口服抗凝剂相比，LAAO的使用提供了更安全的治疗选择，显著降低了出血和死亡风险。在考虑将LAAO作为肾衰竭和房颤患者的治疗策略时，应将这些数据纳入共同决策考量。"
米兰比可卡大学的西蒙内塔·杰诺维西（Simonetta Genovesi）医学博士和伦敦大学的A.约翰·卡姆（A. John Camm）医学博士在同期社论中指出，口服抗凝剂组中不到10%的患者使用阿哌沙班（一种直接口服抗凝剂），而90%的患者使用华法林等维生素K拮抗剂。社论作者还注意到，抗血栓治疗也与出血相关，并且在LAAO术后的患者中也有使用，但本研究中缺少这些数据。
"考虑到这些患者的出血风险高于血栓栓塞风险，一种在血栓栓塞风险方面至少与口服抗凝剂同样有效，但在出血风险方面更安全的干预措施，无疑会非常有价值。然而，与不进行干预相比，抗血栓预防是否能降低接受透析的肾衰竭和房颤患者的事件发生率，这一点仍不明确。"
在2024年发表于《美国心脏协会杂志》的一项纳入42项研究、185,864名透析患者的荟萃分析中，维生素K拮抗剂与不使用抗凝剂相比（风险比[HR]，1.47；95% CI，1.34-1.61）或与直接口服抗凝剂相比（直接口服抗凝剂与维生素K拮抗剂；HR，0.74 [95% CI，0.64-0.84]），均与显著更高的大出血风险相关，而在预防血栓栓塞方面效果相似。不使用抗凝剂是一种非劣效的替代方案。
在最近发表于《欧洲临床 investigation 杂志》的一项涉及33项研究、137,574名患者的网络荟萃分析中，没有任何一种口服抗凝剂能降低卒中或血栓栓塞的风险。只有每日两次5 mg的阿哌沙班与非使用口服抗凝剂相比，与全因死亡风险降低相关（HR，0.67；95% CI，0.490-0.919）。
美国食品药品监督管理局最近授予新型口服维生素K拮抗剂特卡法林（tecarfarin）快速通道资格，用于预防终末期肾病患者的心脏相关血栓栓塞。
参考文献：
Dhar G, Phadnis MA, Hunt SL, et al. Left atrial appendage occlusion vs anticoagulants in dialysis with atrial fibrillation. JAMA Netw Open. Published online September 2, 2025. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.30990
Genovesi S, Camm AJ. Thromboembolic risk in dialysis and atrial fibrillation. JAMA Netw Open. Published online September 2, 2025. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.30997
Kao TW, Chen ZW, Lin YH. Anticoagulation for patients with concomitant atrial fibrillation and end-stage renal disease: a systematic review and network meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2024 Apr 16;13(8):e034176. doi:10.1161/JAHA.123.034176
Du Y, Zeng Y, Xu S, Shen Q, Hu J, Lip GYH. Oral anticoagulant therapy for patients with atrial fibrillation on long-term dialysis: A network meta-analysis of 137,574 patients. Eur J Clin Invest. Published online September 8, 2025. doi:10.1111/eci.70120
【全文结束】
